手外科截肢患者的围手术期康复指导.docx

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1、手外科截肢患者的围手术期康复指导(一)截肢的基本知识何谓截肢，为什么需要截肢？截肢是指通过手术切除已失去了生存能力、没有生理功能、对人体产生危害的部分或全部肢体。创伤是截肢最常见的原因，尤其是男性患者下肢截肢的原因，其次是肢体的恶性肿瘤，尤其是恶性骨肿瘤。另外，周围血管疾病如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等引起的肢体坏疽，也必须截肢。除此之外，气性坏疽、治疗无效的神经损伤，严重的冻伤、烧伤、先天性畸形等也是截肢的原因。如果不及时切除，会影响患者的生命。截肢的目的是切除病变肢体部分及重建具有生理功能的残端，使患者右下肢中下段截肢能正常生活并自食其力。截肢的平面有哪些？1)上肢的截肢平面(I)

2、手及手指尽可能保留长度并保证残端的感觉、握力和持物功能。(2)前臂选择前臂中下1/3交界处。(3)上臂可在肱骨上至肩峰下8cm范围内选择截肢平面。2)下肢的截肢平面(1)足与踝部足趾全部切除，对缓慢行走的影响不大。(2)小腿理想平面在小腿1/3处。(3)大腿最好的平面应在股骨螺上，尽量保留残端的长度。哪些情况必须行截肢手术？(1)肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。(2)肢体严重感染(如不能控制的气性坏疽)，或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁患者生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。(3)肢体严重而广

3、泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。(4)由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者,应截肢。(5)先天性多指(趾)，可以截除。(6)肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿戴假肢反而能改进功能者，可考虑截肢。(一)截肢术前的健康指导截肢术前需要哪些常规准备?(I)急危重症患者应首先考虑抢救生命采取多种有效措施，纠正休克及水、电解质紊乱及酸碱平衡失衡，预防重要脏器的病理损害和功能衰竭，既要抢救患者生命，改善患者的全身状况，也要积极做好术前准备，为手术创造条件。(2)配合医生治疗潜在性疾病如贫血、严重感染、糖尿病、

4、水和电解质紊乱等，待病情允许时才能进行手术。(3)皮肤准备术前如果肢体皮肤完整，则常规剃汗毛,并用中性肥皂水清洗；有开放性伤口、慢性伤口、窦道等感染性病灶时，术前应加强换药。(4)术前将病情告知征得家属及患者同意并签字，报院领导审批，待院领导签字后方可实行截肢手术。(5)下肢截肢患者训练床上使用大小便具，指导学会拐杖的使用，进行手臂拉力训练，以便术后扶拐下地行走。截肢术前为什么要使用抗生素和营养支持疗法？(1)对肢体严重外伤及感染应及时做细菌培养和药敏试验，根据结果合理使用抗生素，慢性感染的患者术前使用抗生素3天以上，以防止伤口感染。特殊感染的患者应做好隔离，预防术后并发症的发生。(2)对那些

5、慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、严重感染等患者，已出现贫血或低蛋白血症等情况时，不仅要在饮食上增加营养，还必须通过静脉给予营养，如输血，输白蛋白、脂肪乳剂等，这样才能改善患者体质，增加机体抵抗力，促进术后伤口早日愈合。截肢术前患者的心理特点如何及如何为患者提供心理帮助？截肢对患者不仅是身体上的打击，而且是精神上的打击,并且在精神上的打击更严重，其潜在的不良心态会影响患者一生。因此，一旦决定行截肢手术有必要选择性地向患者通报病情，介绍治疗的重要性、手术的具体方案、相同病例的康复效果，帮助患者从悲观、绝望中走出来，并做好家属的工作，取得理解、信任和支持。（三）截肢术后的健康指导截肢术后护理要点有哪些？

6、1）严格交接班尤其是严重创伤后感染、高龄、年幼患者。每班床头交接，严密观察患者生命体征、全身状况及伤口残端渗血情况。2）残端包扎所有骨突处均用棉垫衬护，然后用弹力绷带包扎，弹力绑带不能包扎过紧，应做斜形环绕包扎，直至关节的近侧。3）防止伤口出血注意截肢术后肢体残端伤口渗血情况,床边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及生命。若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知医生及时处理。4）引流管护理妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持引流通畅，维持负压状态，观察引流量、色、性状并准确记录。如引流液大于200mlh,应及时通知医生。5）残端观察每天观察残端的皮肤，注意有无压痛、

7、发红或其他皮肤受到刺激或撕裂现象，不可在残端上贴胶布，以免引起皮肤过敏而致破溃。6）预防压疮术后使用压疮防护贴，如美皮康放置于能尾部，每2h给予翻身，安慰患者，使其配合翻身。7）术后加强残肢功能锻炼（1）术后残肢锻炼的时间安排在不影响残肢伤口愈合的情况下，应该尽早进行残肢训练，残肢的训练一般在术后第1天就开始进行。术后第13天做深呼吸和放松练习，可以锻炼肺活量、减少肺部感染。肌力训练：膝下截肢者可进行股四头肌的等长收缩训练，膝上截肢者进行臀大肌和内收肌的等长收缩训练，前臂截肢者进行屈伸肘肌和肩关节周围肌肉的训练；双大腿、双小腿截肢者除上述训练内容外，还应加强双上肢的功能训练，增强上肢肌力训练，

8、为使用拐杖准备条件。残肢被动活动训练：可以保持和增加残肢活动范围，但一定要在伤口允许的限度内进行。健侧关节训练：健侧关节在可忍受限度内做抵抗运动，可以保持肌肉力量和关节功能。(2)术后第310天，可以进行训练残肢的主动性训练，身体其他部位如肩部、躯干、对侧下肢等的锻炼，为日后使用假肢或轮椅做准备。(3)术后第1014天，当伤口开始愈合时，残肢做轻微的等张训练，之后的强度酌情增加，臀肌运动包括伸展、内收、外展、内旋，膝部侧重伸展运动；全身运动可增加转移和行走训练，要注意提醒截肢者认识截肢部位的变化，在运动中不要忽略了肢体的缺失，注意安全。如何保持合理的残肢体位？(1)术后固定或包扎患肢时，维持残

9、肢残端伸展位(用支具、石膏托、皮肤牵引)，保持残端固定于功能位。(2)两天内应抬高患肢，以减轻残端肿胀，但注意两天后应将肢体平放或固定于功能位置。(3)大腿截肢术后，可使用支架控制屈曲，以防髓关节屈曲畸形。(4)膝上截肢术后不能放枕头在两腿之间，为了预防屈骸外展畸形，应注意将患侧髓关节置于伸直、内收位。(5)膝下截肢后，预防屈膝挛缩畸形，应将患侧膝关节保持在伸直位，患者躺、坐时不要让残端垂下床缘。截肢术后为什么需要加强营养？术后饮食有何要求？由于截肢患者创面大，失血过多，身体血红蛋白含量低,因此术后继续加强营养支持，一方面可以促进伤口愈合，另一方面可以增强患者的免疫力。患者通过静脉给予营养，如

10、输血，输白蛋白、脂肪乳剂等，还需要吃高蛋白、高碳水化合物、高维生素及富含铜、铁、锌等元素的饮食，如鸡蛋、肉类、新鲜水果蔬菜、谷类、豆类、奶类等。如何保持患肢伤口敷料的清洁及残肢的固定？严密观察残端伤口情况，尤其是那些严重感染或严重创伤的患者和小儿、老年患者，要求每班床边交接班，观察其伤口渗血、渗液及引流液的情况。发现渗液较多时及时通知医生给予换药处理。防止伤口敷料松脱，尽可能使用弹力绷带固定，包扎时应注意不可在残肢近端加压，以避免远端缺血致残肢水肿。如何减轻患者的疼痛？什么是幻肢痛，如何处理？截肢术后，由于神经残端组织再生形成神经瘤或残端组织挤压、牵拉等因素均可引起残端疼痛。绝大多数截肢患者术

11、后长时间肢体仍有虚幻的疼痛感，术前有长期疼痛病史者更易发生，这种虚幻的肢体疼痛称幻肢痛。幻肢痛的特点是持续性、不间断，夜间更明显。1）伤口疼痛的处理（1）术后伤口引起的疼痛，遵医嘱使用止痛剂，如肌内注射曲马多，缓解患者疼痛。（2）如是伤口感染、血肿、骨质增生或死骨形成所致的疼痛，应通过手术进行清创或清除死骨。(3)如是神经引起的顽固性疼痛，可通过手术切除瘢痕组织和神经瘤，使神经断端回到正常的肌肉间隙中以缓解疼痛。2)幻肢痛的处理(1)手术前向患者做好耐心的解释安慰工作，让患者有充分的思想准备，接受已截肢的事实。(2)对病史较长的患者，可采取多种理疗方法，如热敷、离子透、蜡疗等。(3)患者述说疼

12、痛时，要耐心询问患者对疼痛的感受，排除伤口痛后不可用药物止痛，因幻肢痛主要依赖于心理治疗或理疗。(4)对心理治疗无法减轻的顽固性幻肢痛，可遵医嘱行普鲁卡因封闭，也可行交感神经切除术。(5)如果幻肢痛导致患者无法休息或睡眠时，应考虑给予患者镇静药。(6)早期佩藏假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加压刺激，一般数月后穿戴正规假肢，幻肢痛可望消失。怎样观察和预防潜在并发症？1)出血和血肿由于术中止血不彻底，组织处理不当，血管残端结扎脱落，残端受到意外创伤，均可造成残端大出血。患者感到残端胀痛，并有血压下降，残端敷料可未见渗血，残端肿胀有波动感，或引流管可见有血性引流液200mLh,及时通知医

13、生。2)残端感染截肢术后，无论是伤口残端的感染还是合并骨髓炎，都会加重病情，造成伤口的延迟愈合，给患者带来身心痛苦及经济上的负担，因此预防感染很重要。(1)术前针对性使用抗生素，术中严格无菌操作，严格清创，认真止血，术后合理使用抗生素，尽可能排除易感染因素。(2)术后适当加压包扎，保持伤口引流通畅，观察并记录引流物的量、色、性状。发现伤口敷料有渗湿时应立即更换。(3)及时做局部渗出液细菌培养和药敏试验，合理使用抗生素。(4)发现局部感染后可拆除部分缝线，感染灶及时引流，对于严重感染或特异性感染(气性坏疽)应开放伤口，积极抗感染治疗，必要时行高位截肢。3)残端窦道和溃疡残端局部血液循环不佳，因受

14、戴假肢时承受的压力，残端皮肤破溃形成溃疡。(1)早期加压残端护理，促进血液循环，保持残端皮肤清洁、干燥，提高皮肤的耐压和磨合。(2)皮瓣术后引起的皮肤溃烂，针对病因及时除去，按时换药。(3)慢性不愈的窦道采取手术治疗，必要时可植皮。4)防止废用综合征的发生术后由于残端疼痛、感染、肌肉痉挛、患肢未固定于功能位或忽略了伸屈关节的功能锻炼，均可导致残肢上方的关节挛缩。残端过短或假肢肢槽不合体，可造成局部血液循环障碍，残端水肿加剧。(1)截肢术后，无论是上肢还是下肢，患肢的抬高不可超过2天，离断的上肢，术后第3天应平放，下肢则从术后第3天开始伸直或固定功能位。(2)患肢要采取正确体位，避免容易造成畸形

15、的不正确姿势。(3)病情稳定后鼓励患者尽早开始残肢的功能锻炼，为安装假肢做准备。(4)残端过短或假肢肢槽不合体时，及时更换合体假肢，行局部按摩、理疗，并加强功能锻炼。(四)残肢的康复指导如何进行残肢的评定？(1)皮肤情况检查皮肤有无感染、溃疡、窦道、感觉障碍及与骨残端粘连的瘢痕。(2)残端形状残端形状的好坏，直接影响残端的血液循环而发生一系列并发症。(3)残肢长度包括骨和软组织的长度测量。膝上截肢测量是从坐骨结节至残端，膝下截肢测量是从胫骨平台内侧至残端，理想的膝上截肢长度为25Cm左右，膝下截肢长度为15cm左右。(4)有无残端畸形如残肢关节畸形明显，不宜安装假肢，勉强安装假肢会影响假肢穿戴及其功能。(5)关节活动度检查髓、膝关节的活动范围。如关节活动范围受限，将直接影响假肢的代偿功能。(6)肌力检查全身及患肢的肌力，重点检查对维持站立和行走的主要肌群的肌力，如主要肌群肌力小于3级不宜装配假肢。(7)神经瘤检查有无神经瘤及大小、部位、疼痛程度等。必要时应手术切除后，才可能安装假肢。(8)残肢痛与幻肢痛残肢端骨突出或刺骨、皮肤紧致、血液循环不良及神经瘤等都是造成残肢痛的原因。幻肢痛也比较常见，截肢后患者可能仍然感觉到有原有肢体的疼痛，甚至疼痛非常严重。残肢的护理要点有哪些？术后23个月后可以装备正式假肢。但是，在装备假肢之前、后期间内，必须加强对残肢的护理与保健，只有这样才不会