动静脉瘘患者的健康指导.docx

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1、动静脉痿患者的健康指导(一)动静脉痿的基础知识什么是动静脉瘦？动脉与静脉间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，称为动静脉痿。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉，可造成瘦的局部血管病变和建局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。可先天存在或后天因外伤所致。动静脉樱的分类有哪些？1)先天性动静脉痿由胚胎的中胚层在发育演变过程中，动静脉之间残留的异常通道而引起。病理上可以分为三种类型。(1)干状动静脉瘦在动、静脉主干间有一个或多个细小瘦口，伴有浅静脉扩张或曲张、震颤及杂音。(2)瘤样动静脉瘦在动、静脉主干的分支间存在建口，伴有局部血管瘤样扩大的团块。(3)混合型兼有上述两种病理改变。2)后天性动

2、静脉建大多数由创伤引起，包括贯通伤、挤压伤等(如穿刺伤、枪伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等)。受伤局部形成血肿，血肿机化后形成动静脉瘦的囊壁。故又称损伤性动静脉瘦，本病大多见于四肢。正常情况下，血流是从动脉，经毛细血管再到静脉。如出现动静脉痿，则血流绕过毛细血管，直接从动脉到静脉。先天发育过程中由于动脉和静脉来自共同的血管网丛，经分化分别成为动脉和静脉，如因某些原因分化不全，即形成动、静脉之间多处短路连接。其特点是澳口小而广泛，病变累及组织多，常与皮肤、肌肉、骨骼等血管瘤同时存在。先天性动静脉瘦常见多发性，痿口细小，往往影响骨骼及肌肉，受累肢体出现形态和营养障碍性改变，对全身血液循环的影响较小。先天

3、性动静脉建形成于胚胎发育期。在胎儿血管发育的中期，动脉不仅与伴随静脉同行，且与周围的毛细血管间有广泛的吻合。出生后，上述吻合支逐渐闭合，代之以动、静脉各行其道的主干。如果原始的丛状血管结构残存，即成大小、数目和瘦型不一的动、静脉间的异常通道。在婴儿期呈隐匿状态，至学龄期，尤其是进入发育期后，随着活动量增加而迅速发展和蔓延，可以侵犯邻近的肌肉、骨骼及神经组织。后天性动静脉建多由创伤所致，如创伤、刀刺伤、骨折端刺伤及医源性损伤，在动静脉间破损后，局部先形成血肿，随后在动脉压力的冲击下，血流通过血肿腔和静脉破口引起动静脉短路,不仅造成动脉远端供血不足，而且还引起回流受阻，在双重病理的作用远端组织缺血

4、程度更为严重。动静脉建的诊断一般并无困难。先天性动静脉建多在幼儿时可以发现肢体的肿胀、颜色改变。诊断要点如下。根据病史和体格检查，诊断一般并不困难。如患者为儿童或青少年，肢体形态异常，局部组织肿胀，静脉曲张或伴海绵状血管瘤，常可闻及散在杂音。后天性动静脉建多发生在外伤后，患者可有搏动性肿块，而且局部有嗡嗡声。一侧肢体肿胀，静脉曲张和静脉瓣膜功能不全,肢体局部皮温比对侧的高，受伤部位有瘢痕、杂音和震颤时，应考虑为动静脉瘦。动静脉痿的病因有哪些？本病确切的机制尚不清楚，一般认为可能出生时就已形成,或因动脉瘤侵及邻近的静脉并逐渐增大所致。其病理生理改变主要是动脉的血流没有经过肾实质而直接进入静脉返回

5、心脏。临床上多可闻及血管杂音，同时肾实质的血流灌注相对减少可引起远端局部缺血及肾素依赖性高血压。另一方面，静脉回流增加，外周阻力减小，心排血量随之增加可引起左心室增生、肥厚，最终导致心力衰竭。动静脉痿的危害有哪些？动脉血还没流到毛细血管就直接流到了静脉里，这会使组织缺血；总外周阻力降低，血压下降，心搏代偿增加，回心血量超过心脏负荷可产生心力衰竭。先天性动静脉痿患者的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力，在搏动性肿块局部有嗡嗡声，心力衰竭者可有胸闷、心悸、气急。常见体征如下。(1)樱区有杂音和震颤不管动静脉建口径是大还是小，在动静脉建部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声，称为“机器样”杂音。杂音在心脏收

6、缩期增强，并沿着主干血管近侧和远端传导。这种杂音要与假性动脉瘤引起的微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音相鉴别。(2)脉率加快这是由于静脉回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均动脉压下降导致的心脏工作量增加的结果。(3)心脏扩大和心力衰竭由于大量血液经痿孔迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的回流血量增加，可引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘦口的大小、部位以及存在的时间长短有密切关系。近心脏的瘦，如主动脉弓直接分支(颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉)与伴行静脉形成的动静脉建，出现心力衰竭较早且严重。(4)局部升温受累肢体的动静脉瘦部位表面皮温

7、升高、高流速，动静脉痿较远的部位皮温可能正常或低于正常。(5)静脉功能不全动静脉之间直接交通，使静脉压增高。多数患者，动静脉建附近或远端的浅表静脉曲张。皮肤色素沉着,足趾或手指常发生溃疡，表现为类似深静脉血栓后症状。(6)肢体远端缺血多见于高流量分流的动静脉瘦，肢体远端血运减少导致缺血样体征。损伤性动静脉建：患者常有典型的临床表现，根据建口大小和部位，可出现周围动脉功能不全和静脉血液淤滞等体征。附近大血管部位常有贯通伤或骨折史，瘦口部位可扪及震颤及收缩-舒张期机器样连续性杂音、搏动性肿块、周围动脉搏动消失，以及皮肤色素沉着、水肿、浅表静脉曲张、肢体增粗、近瘦口皮温增高和心力衰竭等。压迫痿口有时

8、可产生Branham-Nico1adoni征，即舒张压增高，心率降低。一些患者可有建口远端指、趾疼痛和感觉异常，严重者可发生溃疡和坏疽。(一)术前健康教育知识动静脉痿要做哪些检查？(1)动脉造影术用高浓度(70%80%)造影剂4060mL做选择性动脉造影，可明确建口的部位、大小以及附近血管扩大和侧支循环情况，在动静脉建时可出现近段动脉扩张、扭曲和静脉早期显影。此外，也可有血管瘤样扩张的无数细小的动静脉分支成团状或为火焰状斑点阴影等。必要时，可加做静脉造影术,以进一步明确诊断和病变范围。(2)多普勒超声波检查可鉴别是否有收缩期杂音，也可明确病变的严重部分。在手术时使用，有助于查出残余的动静脉痿病

9、变，以扩大切除术的范围。(3)周围静脉测压和血气分析从动静脉痿处静脉或从痿口近端的静脉抽血，与对侧肢体同一部位的静脉血检测比较，患侧的静脉血比正常肢体的静脉血红，且患肢静脉压增高和氧分压明显增高。(4)动脉搏动描记法由于动、静脉建局部血流量的增加,可出现振幅增高。(5)指压痿口测定(Branham-NiCOladoni征)痿口大而分流较多者，用指压阻断分流后，可以出现血压升高和脉率变慢。动静脉瘦的处理原则？1)先天性动静脉瘦的处理原则(1)完全切除广泛的众多细小动静脉樱是非常困难的。切除不彻底，不仅病变可以复发，有的还会激发病变进一步发展,所以采用手术治疗需要慎重考虑。(2)局限性痿口小的先天

10、性动静脉瘦，不产生明显症状，而且发展缓慢者，不影响肢体功能的可不予治疗。出生后的小型、单纯皮肤血管瘤，可能伴有细小的动静脉痿，一般可在23岁后自动退化。因此，如无明显增大时，先观察，不予治疗。手术适应证：局限而活动性的动静脉建，伴有明显症状或有发展趋势者。伴有并发症者，如神经受压性疼痛、感染、出血、溃疡或心力衰竭等。内脏先天性动静脉建，例如肺部先天性动静脉痿。2)损伤性动静脉段的处理原则一旦诊断确立后，就应考虑手术方法。手术前，应该充分估计到动静脉建手术的困难性。(1)多数都为慢性病变，瘦口周围组织粘连紧密，很难分离出痿口上、下的动脉和静脉。(2)侧支循环丰富，而且血管增粗、扩大，手术分离时极

11、易出血，可造成严重后果。(3)有时瘦口部位很难找到，使手术进行困难。为了能使手术取得成效，应该选择手术时间、掌握手术方法和操作要点。如果忽略了精细而熟练的血管外科技术，往往可造成大出血和截肢等严重后果。哪些动静脉瘦需要手术？近年来，由于血管外科迅速进展，血管缝合和移植术水平不断提高，对动静脉瘦一旦诊断，都主张早期手术。因为受伤早期或急性时期组织粘连少，侧支不多，痿口很容易找到。另一方面，如果血管受伤已57天，局部可发生外伤性的组织反应，如炎症性水肿、血管壁脆弱，这给手术带来了困难，容易并发感染。因此，面临亚急性动静脉痿时，只要没有继发出血，远段肢体没有发生严重缺血坏死等危险，可以间隔12个月，

12、待组织水肿消退后，再进行手术。这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和并发症。动静脉建有哪些手术方式？1)先天性动静脉痿的手术方式(1)动脉和静脉痿切除术如病变比较局限而表浅，可于硬膜外麻醉或局部神经阻滞麻醉下，尽可能彻底分离病变，全部予以切除。由于动静脉建的血流丰富，为了减少术中出血和有一个清晰的手术野，以便做到彻底切除，应在肢体上先扎空气止血带。放松止血带后，再仔细观察是否有出血，并逐一结扎，严格止血。(2)动静脉分支结扎术动脉和静脉瘦周围主要的动脉和静脉的分支结扎术适用于病变较为广泛或者深层的动静脉建，伴有反复感染或者有溃疡、出血者。(3)动脉和静脉瘦的近端动脉结扎术此法虽可减少动

13、脉和静脉的血液分流，但在动脉结扎后，侧支循环的血流很容易再经过痿口返回到静脉中去，造成肢体远段严重缺血，因而产生疼痛和坏死，导致截肢。因此，主干动脉结扎术应尽量不用，不得不做此手术者，应该加做近端静脉结扎术，以减少肢体静脉血的回流。(4)姑息性手术如骨髓钉固定术，以减慢骨骼生长，或者做关节囊滑膜剥除术，以解决受累关节的反复出血和血肿。(5)动脉栓塞法影像学栓塞物质材料的发展，使腔内血管介入治疗得到广泛应用。2)遗传性动静脉瘦的手术方式(1)闭合性手术闭合性手术中有动脉结扎术、建口切除术和动静脉上下端结扎术(四头结扎术)。痿口近端的主干动脉结扎可能导致远段肢体血液供应障碍，应尽量少用。（2）闭合

14、樱口和动静脉重建术有两种方法：切开动脉或静脉，在管腔内修补痿口后，再关闭动脉或静脉的侧面切口；切除痿口后，分别做动脉或静脉的侧面修补、端端吻合或血管遗植术。前者手术方法虽简单，但有缝隙留于血管腔内容易导致血栓形成。后者比较彻底，效果良好。动静脉樱患者术前的心理护理有哪些？帮助患者了解手术及手术后可能出现的情况，缓解其对手术的焦虑和恐惧感。护士态度要热情，要用通俗易懂的语言解释该病情况及手术治疗的必要性和重要性，加强与患者沟通，讲解手术前的注意事项，建立良好的护患关系，消除患者的紧张和恐惧。动静脉覆患者术前如何饮食？加强营养，进食富含营养、易消化的食物。告知患者要戒烟。动静脉樱患者的术前护理要点

15、有哪些？1）健康史患者有无外伤、感染史、先天性疾病及手术史，有无出血性疾病。2）身体状况（1）局部观察患者有无肢体异常，软组织肥厚，局部组织出现血肿，浅静脉扩张，创伤后有无搏动。（2）全身情况有无神志、呼吸、脉搏、血压、尿量的改变，非手术治疗期间有无出血倾向、皮肤色泽的改变，有无疼痛、感染、溃疡等；对严重外伤、大出血的患者，要加强监测，积极做好手术准备，休克患者要及时纠正休克状态，情况稳定后进行手术治疗。(3)营养支持全面了解患者营养状况。指导患者合理进食,摄入足够的热量、蛋白质和维生素。必要时静脉补充营养，纠正贫血和低蛋白血症。3)心理和社会支持状况帮助患者了解手术及手术后可能出现的情况，缓

16、解患者对手术的焦虑和恐惧感。(三)术后健康教育知识动静脉瘦患者的术后护理要点有哪些？(1)执行臂丛或硬膜外麻醉术后护理常规。(2)病情观察严密监测体温、呼吸、脉搏、血压，记录24h尿量，记录心电变化情况，发现异常及时处理。(3)饮食护理加强营养，进食富含营养、易消化的食物。(4)引流管护理观察各引流管的引流液的性质、颜色及量并准确记录。了解患者有无活动性出血，并将引流管固定妥当，防止脱落、扭曲；长度要适宜，应方便患者翻身、坐起；保持引流管通畅，定时挤压，定时更换引流袋；注意无菌操作，防止逆行感染。动静脉痿术后的并发症有哪些？有哪些防范措施？(1)伤口出血或感染为避免发生，术中需彻底止血，术前术后宜用性抗生素预防感染。观察伤口有无出血、渗液、渗血,观察分泌物的颜色、性状