2023过敏性鼻炎的临床分类、诊断与治疗.docx

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1、2023过敏性鼻炎的临床分类.诊断与治疗过敏性鼻炎（AR）也称为变应性鼻炎，是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。目前，该病已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，影响着全世界10%20%的人口，我国AR患病人数高达2.4亿。小编通过查阅最新指南共识及文献，整理出AR的临床分类、诊断与治疗等重要知识点，以供临床参考。一、AR的临床分类目前，AR的临床分类有3种，主要是基于病程（间歇性和持续性）和对生活质量的影响程度（轻度和中-重度）的临床分型，以及根据季节性和常年性的分类。1.按照季节性的分类（1）季节性AR症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉

2、、真菌等季节性吸入过敏原。通常在一年中的某一个季节或某一地区发病，因与空气中某些花粉的浓度增加有关，又称花粉症。（2）常年性AR症状发作呈常年性,常见过敏原为尘螭、蜂螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。常年发病，每年发病日累计超过6个月，病程至少1年。2.按照病程分类(1)间歇性AR症状发作4d/周,或连续4周。(2)持续性AR症状发作4d/周，且连续4周。3.按疾病严重程度程度分类(1)轻度AR症状轻微，对生活质量，包括睡眠、日常生活、工作和学习未产生明显影响。(2)中重度AR症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。二、AR的临床诊断AR的诊断应根据患者的典型过敏病史、

3、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果综合作出。过敏原检测通常需要将体内和体外检测相结合，且充分结合临床病史，以判断患者是由何种过敏原致敏，以及致敏的程度与疾病症状的关系。需避免仅根据病史和体征，或仅根据变应原检测结果进行诊断造成漏诊和误诊。1 .鼻部症状AR的典型症状为清水样涕、鼻痒、阵发性喷嚏和鼻塞,且70%的患者症状在晨起时最为明显。鼻痒、阵发性喷嚏是AR最具特点的症状。鼻塞在常年性AR中常见，且大多数AR患者夜间鼻塞加重。儿童AR患者，鼻痒可导致反复揉鼻、抠鼻、耸鼻，甚至引起鼻出血；鼻塞可导致张口呼吸和打鼾。2 .鼻外症状80%左右AR患者合并不同程度的变应性结膜炎症状，通常表现为眼痒、

4、眼红、溢泪，儿童可有揉眼动作，季节性AR人群中变应性结膜炎的表现往往更为突出。40%的AR患者可合并支气管哮喘，当有反复发作性咳嗽、喘息、气促、胸闷时，应考虑是否合并哮喘。部分患者还可伴有耳痒、咽痒、皮肤瘙痒等症状。3 .体征AR发作时典型体征为双侧鼻腔黏膜苍白、水肿，鼻腔可见水样分泌物。4 .变应原检测（1）皮肤试验变应原皮肤试验是诊断IgE介导的I型变态反应的重要方法，包括皮肤点刺试验（SPT）和皮内试验（IDT）。SPT具有高灵敏度和良好的特异度，同时具有快捷、操作简单、成本低、安全等优点，常规应用于AR的诊断及鉴别诊断。变应原种类应包括本地区常见的气传变应原，例如尘螭、嶂螂、动物皮屑、

5、真菌和花粉等。SPT的结果会受到一些药物的影响特别是口服HI抗组胺药、抗抑郁药和外用糖皮质激素，因此在行皮肤试验前应详细询问患者的用药情况。IDT所用试剂浓度应该低于SPT,以避免发生严重过敏反应。IDT与SPT相比，具有较高的灵敏度，但特异度、舒适性及安全性均较低。因此，IDT目前不常规应用于气传变应原的诊断，主要应用于药物等过敏的诊断。(2)血清IgE检测血清IgE的检测方法包括酶联免疫法、酶联免疫捕获法、免疫印迹法、荧光免疫法等。其中，ImmUnoCAP变应原体外检测系统(采用荧光免疫法)可真正实现全定量的结果判读，特异度、灵敏度、可重复性等都较为理想，是体外变应原检测的金标准。通常，血

6、清特异性IgE水平的临界值为0.35kU/L,大于或等于该值即为阳性，提示机体处于致敏状态。测定结果分为7个级别。0级100kLo5.AR诊断依据(1)症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在Ih以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状。(2)体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。(3)过敏原检测：至少1种过敏原SPT和/或血清特异性IgE阳性，或鼻激发试验阳性。三、AR的治疗AR的治疗原则为防治结合，四位一体，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。1 .环境控制制订全面的环境控制计划是AR防治的重要措施。AR患者确定了特定的过敏原后，就应该避

7、免或尽可能减少接触相关过敏原。比如对宠物（尤其是猫）过敏原过敏的患者，最好停止饲养宠物，或将宠物饲养于户外，并使其远离卧室，注意清洁宠物及其环境。2 .药物治疗AR常用治疗药物分为一线用药和二线用药（见表1）。一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。表1AR常用治疗药物药物类型临床治疗对AR症状的改善推荐程度I熊皮质激素鼻用一线用药可显著改善AR齐的鼻部症状,如流鼻涕、打喷嚏、绿痒、鼻塞,并劝眼部立状如眼痒、流泪和眼红等仃缓解作用,且可改善嗅觉功能，

8、还能雅善改善其生活项最和睡眠质量.同时改善合并尊啕的AR者的峰喘控制水平和肺功能。在控制鼻部症状（包括鼻东）方面优于抗组股药物推荐使用口服酌情使用抗组胺药物口服一线用药能明显缓解鼻部症状特别是鼻律、喷嚏和流涕,仃效控制轻度和大部分中-电度AR,还对合并眼部症状有效.对鼻部症状的疗效不及鼻用触皮质激素，对改善鼻塞的效果有限推荐使用鼻阳一线用药疗效相当于或优r第：代口服抗组胺药物，可改善流鼻涕、打啧嚏、鼻痒、鼻塞，特别是对鼻塞症状的缓解.对眼部症状无效推荐使用白三烯受体拮抗剂口服线用药对嫩塞症状的改善作用优于第二代11服抗组胺的物，且能有效线解喷嚏、流涕、鼻痒、鼻黏腴充血症状，对AR者的鼻、眼症状

9、及生活质最均右明显改善,并改善上、卜呼吸道症状如M轻峰哨症状、改善肺功能、M少哗哨的恶化.与单用鼻用械皮脑激素相比，单用口服白三烯受体拮抗剂的效果欠佳推荐使用肥大细胞膜稳定剂口服二线用药对线解AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果,其滴眼制剂对眼部症状有效。可作为预防性治疗为物，在花粉播散前2周左右开始使用，时季琳性AR界因花粉过敏而引起的症状发作有线解作用。对鼻塞的改善不明显的情使用鼻用二线用药酌情使用减充血剂鼻用二线用药可减轻鼻腔黏腺充血、肿胀，迅速缓解鼻寒，同时在鼻用熊皮技激素的使用,能扩大其在鼻腔的分布延国,增强其抗炎作用.连续用药不超过7d对其他症状无效酌情使用抗胆啾药物鼻用二线用药主

10、要用于减少鼻分泌物,改善流涕症状,可明显减少清水样鼻涕.对鼻痒、耍嚏、鼻塞等症状无明显效果的情使用注：AR为过敏性鼻炎此外，鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗，具有稀释黏液、改善黏液纤毛清除功能、减轻黏膜水肿和减少鼻腔鼻窦中的过敏原负荷等作用。鼻腔冲洗可作为妊娠期AR的替代疗法。3 .免疫治疗免疫治疗是AR的一线治疗方法，临床推荐使用。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加

11、和剂量维持两个阶段，总疗程为3年，推荐使用标准化过敏原疫苗。国内目前可供临床使用的舌下含服标准化过敏原疫苗有粉尘螭滴剂和黄花蒿花粉滴剂。与皮下免疫治疗相比，舌下免疫治疗操作相对简便，具有无创性、耐受性和安全性好等特点，但需要每天给药，治疗的依从性有待通过患者教育等各种策略进行提高。4 .健康教育世界过敏组织提出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为3个方面:首诊教育、强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育。针对AR患者，应行个体化宣教。对于尘螭过敏患者，建议室内温度保持在2025（,相对湿度保持在50%；尽可能避免使用纺织沙发、地毯，定期使用防/除螭设备清理床垫、床单、被褥和枕头等。花粉过敏

12、患者应关注所在地每年的花期，有些天气预报软件有当地的花粉信息预报，可重点关注，在花粉大量播散期间尽量居家并关闭门窗，外出时佩戴防护口罩和防护眼镜，鼻腔使用花粉阻隔剂；回家进入室内前要清理掉衣服和头发上的花粉，并进行鼻腔盐水冲洗、洗脸和漱口。对宠物（尤其是猫）过敏原过敏的患者，最好停止饲养宠物，或将宠物饲养于户外，并使其远离卧室，注意清洁宠物及其环境。叮嘱过敏者要适当运动，可以在饭后散步、晨起跑步，多吃含维生素多的食物，注意营养均衡，以增强抵抗力，过敏症状会减轻，发作可能也会减少很多。参考文献中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年）J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2022,57（2）:106-129.2中国鼻病研究协作组.变应性鼻炎的分类和诊断专家共识（2022,成都）J.中国眼耳鼻喉科杂志，2022,22（3）:215-224.李华斌，王向东，王洪田，等.口服Hi抗组胺药治疗变应性鼻炎广州共识（2020）J.中国眼耳鼻喉科杂志，2020,20（2）:146-148.