2023结肠镜篇：结肠镜操作技巧.docx

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1、2023结肠镜篇：结肠镜操作技巧结肠操作技巧持镜：右手握住离肛门口20-30Cm处的镜身循腔进镜左旋+UP一到达Rs（越过两个皱裳后）-回正+右旋；吸气+右旋（UP）+拉镜（乙状结肠进入降结肠、肝曲进入升结肠）沿着本来应该有的形状进镜（把已经进去的肠管拉直）一轴保持法打气不要太多：点吸点打坚持顺时针加向上来寻找方向进镜。原则上,所有肠腔形成的弯曲，都可以通过向上加旋转、回拉的方法来寻找得到。吸气的位置：视野过好的肠腔中，两个弯曲之间的直线肠腔中（弯曲前），翻过一个弯后就吸气，让下一个弯接近内镜头端打气的诀窍：打气要在头端位于弯曲的皱裳间，点打气（平时手离开打气钮），打出气的记得吸回来吸引：尽量

2、吸取水分，特别是在弯曲近端，吸引的同时必要时打气，据肠道情况翻过皱裳的细节弯曲前吸气，使得弯曲角度变钝头端插入弯曲内，左右旋转镜身拉镜，寻找肠腔在弯曲皱裳内点打点吸尽量不要推镜过弯，推镜过弯后立即吸气右旋拉镜越过较明显的弯后要及时吸气旋镜拉镜过了一个弯不要着急进镜通过直乙交界：从左边过；直乙交界过后的第一个乙状结肠的弯从右边过右旋拉镜：右旋是指镜身像顺时针方向拧一下，然后松开让其回到原来Free的位置。右旋拉镜时需要做的事：旋镜时，右手要调节大小扳钳，使镜头端可以停留在肠腔内。肠腔是直的，提示前方弯较为锐利，此时一边右旋镜身，一边进镜，尽可能缩短肠管，使弯曲变为钝角。碰到无法处理的问题时吸气右

3、旋拉镜。过了乙状结肠可以调硬内镜。肝曲：吸气吸气、拉镜、头端掉进去深吸气左侧卧位压迫横结肠、乙状结肠末端回肠越过回盲瓣-拉镜-向左旋进入（越过回盲瓣-左旋+UP）,下压大板钳（UP）时镜头要朝向患者背侧肠道的几个重要数值肛门口到直肠、乙状结肠交界处为15-20Cm肛门口到乙状结肠、降结肠交界处（SDjunction）为30cm肛门口到脾曲为40Cm肛门口到肝曲为60cm肛门口到盲肠为70-80cm结肠解剖解拌：顺时针或逆时针旋转290。，再加上略微向上调节旋钮，并保持相对固定后，往后退出镜身。胃肠镜活检及报告书写规范活检隆起性病变：顶部及基底部均需活检平坦性病变：病灶周边或中央、粘膜皱裳中断处

4、活检溃疡性病灶：溃疡边缘隆起顶部或内侧粘膜多点活检可针对染色、放大内镜等高清内镜观察结果，针对可疑或最典型病变部位活检定位性活检：HP:胃窦小弯近胃角或对侧大弯活检1-2块萎缩性胃炎：胃角窦的大小弯、胃体中部大小弯分别活检5-6块自身免疫性胃炎：胃底、体表现为糜烂、溃疡、结节、息肉、肿块等病变处多部位活检。乳糜泻：十二指肠球部和十二指肠远端活检4-6块结肠炎：各段结肠均活检2块CD应在5个以上肠道部位活检，包括回肠末端和直肠UC以左半结肠和直肠活检为主报告书写规范病变描述：部位、大小、数目、形态（隆起：球形、半球形、丘陵等；平坦：圆形、椭圆形、梭形、地图状等；凹陷：深浅；隆起+凹陷：火山口状；

5、整体：颗粒状、鹅卵石状等）、表面结构（粘膜是否完整：糜烂、溃疡、分泌物、出血等；粘膜细致描述：有无充血、水肿、增生、异常微血管、边界等）、质地、活动度、周边情况（皱裳、弹性、蠕动等）结肠溃疡的诊断和鉴别诊断炎症性肠病：UC、CD诊断需慎重，属于排他性诊断；感染性结肠溃疡：CMV肠炎：深且不规则溃疡，金标准：病理；其他：粪便、血清CMVDNA检测；EBV肠炎：警惕淋巴瘤的发生；细菌性痢疾：粪便培养、肠镜脓性分泌物培养，抗菌药物有效；阿米巴肠炎：溃疡深，边缘潜行，右侧结肠多见，粪便或溃疡渗出物可找到阿米巴滋养体或原虫，抗阿米巴治疗有效；肿瘤性溃疡：结肠CAx淋巴瘤（溃疡周边粘膜极少见到充血、水肿、

6、渗出）；其他：缺血性肠病、药物相关性结肠炎（缺血/毒性结肠炎）：青黛、放射性结肠炎、移植物抗结肠病、白塞病（溃疡边界清、单发）肠息肉及结直肠早癌内镜下诊治息肉山田分型I型（无蒂，边界不清晰）、II型（无蒂，边界清晰）、In型（亚蒂）、IV型（有蒂）早期结直肠癌内镜下分型（巴黎分型，2005年）放大内镜下腺管开口分型Pitpattern分类方式图aI型：由圆形的腺管组成，正常腺管表现。b11型：包括相对较大的Pit,具有星形或洋葱皮状结构。是增生性病变的基本Pit形态。II型开放Pit是SSA/P特征变化。cInL型：由比正常的管状Pit大，主要见于隆起病变或者平坦腺瘤。dIIIs型：由比正常的

7、(0.030.01mm)小的管状或圆形Pit组成，见于凹陷病变或凹陷型肿瘤。eIV型：是指沟状、分支或脑回样Pit,见于管状绒毛状和绒毛状腺瘤。Vl型与nil、InS和IV型相似，但由无序性、大小不等、不对称的腺管等组成。f:轻度不整；g:高度不整。前者见于高级别和黏膜内癌，后者为黏膜内癌和轻度浸润癌。h:VN型表面结构消失，显示出一种所谓的无结构。主要见于大的侵袭或晚期癌类型的肿瘤。PitPattern分类的意义：肿瘤与非肿瘤之间的正确识别率约为96-98%,腺瘤和癌之间的正确识别率为70-90%oSano分型ME-NBI下基于结肠粘膜表面微血管结构(CP),可区分增生性息肉与腺瘤性息肉，并

8、且可以区分低级别与高级别上皮内瘤变及浸润性癌NICE分型其较大优势在于不一定要采用ME观察，从颜色、血管结构和表面结构3个方面综合判断病变的良恶性及浸润深度；NICE分型由于不依赖于ME,且在非肿瘤性病变与深度黏膜下浸润癌的诊断中准确率较高，但该分型较难区分低级别与高级别上皮内瘤变以及浅层黏膜下浸润癌，因此影响了内镜治疗（EMR/ESD）及外科治疗决策。日本NBI分型（JNET）ME-NBI下基于结肠粘膜表面微结构和微血管，将低级别上皮内瘤变与高级别上皮内瘤变/黏膜下浅层浸润癌、黏膜下浅层浸润癌与黏膜下深层浸润癌区分开来，使得内镜下结肠肿瘤分型系统更加完善，更有利于临床上治疗方法的选择。活检：

9、冷活检、热活检；治疗：氨气治疗（APC）:凝固深度1mm、穿孔、出血风险低，缺点：不能获取病理诊断；治疗深度较浅、残留（不能完全治愈深度较深的息肉）内镜下粘膜下切除术（EMR）:高频电凝切除术：粘膜下注射、圈套器圈套、高频电凝电切；冷切除：适用于1cm,优点：操作简单、穿孔、迟发性出血风险低、减少电凝引起的肠壁全层损伤；缺点：即刻出血，需冲洗观察有无残留、活动性渗血；水下EMR（UEMR）:临床应用少，不需要粘膜下注射,可达到整块切除，缺点：（完整切除率、残留、复发，并发症如穿孔等）；预切开EMR:适用于2cmLST（侧向发育型息肉）优点：操作简单、完整切除（环周切开），缺点：固有腺残留可能，

10、切开需达一定深度；内镜下粘膜下剥离术（ESD）:适用于2cm广基息肉，完整切除率高内镜下治疗并发症：出血、穿孔、感染、电凝综合征（又称息肉切除术后综合征或透壁综合征：表现为结肠病变高频电切除后出现局限性疼痛、发热、白细胞升高、腹膜炎而无明显穿孔征象，发生率极低，危险因素：病变较大，形态平坦、直乙状结肠病变，处理：禁食补液、抗感染，禁食直至症状消失）内镜下治疗策略黏膜下浸润结直肠癌内镜下切除后处理流程术后随访低危人群：大肠腺瘤为单发有蒂或小于2cm的广基管状腺瘤，伴有轻度或中度不典型增生，治疗后1年复查肠镜或乙状结肠气轨双重对比灌肠检查一邛月性-则每年需要行大便隐血实验，并每隔三年复查1次结肠镜-连续3次阴性者，延长至5年复查一次，期间仍然行大便隐血实验。如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后随访计划进行。高危人群：多发腺瘤、大于2cm、广基底绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤伴重度不典型增生的腺瘤，建议3-6个月内复查肠镜一阴性-6-9个月再次复查连续2次阴性-每隔3年复查一次-期间行行大便隐血实验，如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后随访计划进行。