职业健康检查机构续展申请表.docx

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职业健康检查机构续展申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制职业健康检查机构续展申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称申请检查项目类别1.接触有害化学因素类（）2.接触粉尘类（）3.接触有害物理因素类（）4.接触有害生物因素类（）5.特殊作业人员（）6.接触放射因素类（）所附资料清单1 .甘肃省职业性健康检查机构续展申请表；2 .医疗机构执业许可证（复印件）；3 .法人资格证明材料（复印件）；4 .职业性健康检查机构主要技术人员情况表；5 .职业健康检查主检医师资格证明复印件6 .职业性健康检查仪器、设备清单；7 .职业性健康检查质量保证制度；8 执业地点、场所平面布置图；9 .既往职业性健康检查总结及工作记录；10 .省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料（详细列出）.本单位保证上述资料属实。申请单位法定代表人：申请单位：（签章）（公章）年月日职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师等相关资格证书日期职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注