医院医疗安全不良事件监测报告制度.docx

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1、医院医疗安全不良事件监测报告制度为进一步加强医疗安全不良事件管理，鼓励全院职工积极参与医疗质量控制，不断持续改进医疗安全中存在的问题,结合我院实际，特修订本制度。一、目的规范医疗安全不良事件主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、医疗安全不良事件的定义医疗安全不良事件，是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗差错发生，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。三、医疗安全不良事件的分类根

2、据医疗安全不良事件所属类别不同，将其分为十五类。（一）一般诊疗事件1.诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。2 .治疗不当：误治、治疗不及时；错用药、多用药、漏用药、处置不当等；不必要治疗、灭菌或消毒错误；对患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等。3 .诊疗记录不当：丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录等。4 .信息传递错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。（二）医患沟通事件未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。（三）手术、

3、介入、导管相关事件手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。（四）护理相关事件用药错误、跌倒、坠床、院内压疮、走失、管道脱落（非计划拔管）、操作不当、（化疗）药物外渗、采血标本（采集）错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食、禁水、无约束固定等。身份识别错误、医嘱执行错误、其他。（五）医务人员安全事件针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。（六）意外事件烫伤、自残、猝死、自杀等。（七）院内感染医院严重感染、可疑特殊感染事件。（八）药物不良反应事件用药过程中出现与用药目的无关的损害事

4、件等。（九）输血相关事件输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。（十）设备器械相关事件设备故障或使用不当导致的不良事件。（十一）医疗技术检查、检验相关事件检查人员无资质、标本丢失或弄错、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。（十二）放射安全事件如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。（十三）行政后勤事件1 .设施不良事件：医院建筑、通道、其他工作物；天灾、有害物质外泄等相关事件。2 .治安不良事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。3 .物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。（十四）不作为事件医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇

5、报，导致的不良后果加重等事件。（十五）其他事件非上列之异常事件。四、医疗安全不良事件分级（一）I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）H级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）In级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。五、医疗安全不良事件报告原则（一）I、11级事件属于强制性报告范畴。（二）HI、IV级事件报告具有保密性、非处罚性和公开性的特点。1.保密性：该制度

6、对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、纸质版等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。2 .非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。3 .公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。六、医疗安全不良事件上报人员及渠道（一）报告人员：全院职工。（二）上报渠道1.系统直报：发生医疗安全不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过院内医疗安全不良事件OA系统上报。4 .紧急

7、电话报告:仅限于医疗安全不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），夜间及节假日应统一上报医院行政值班。5 .办公系统报告：发生医疗安全不良事件后，当事人或其他发现人在汇报科主任及护士长后通过医院办公系统上报。（三）上报部门：质控办和相关职能部门为同时接受部门。职能部门为：1.医疗不良事件、输血相关不良事件上报医务部；2 .护理不良事件上报护理部；3 .感染及职业防护相关不良事件上报院感科；4 .药品不良事件上报药剂科；5 .器械、设备相关不良事件上报设备科；6 .设施安全不良事件上报总务科；7 .服务及风纪不良事件上报政工科；8 .治安不良事件上报

8、保卫科。七、职责（一）医护人员和当事科室1 .识别并主动上报各类医疗安全不良事件。2 .发生或发现医疗安全不良事件时，当事科室人员应立即向科主任或护士长报告，采取有效措施，防止损害扩大。3 .对发生的不良事件提出初步改进建议并负责落实不良事件的改进措施。（二）相关职能部门1 .指派专人负责不良事件的收集与分析。2 .在接到报告后，应及时进行处置反馈，联合当事科室,分析事件发生原因，提出整改措施，督促相关科室限期整改、落实。3 .每月对不良事件上报情况进行整理汇总，每季度进行统计分析，分析报告提交相关质量管理委员会，并上交质控办一份。4 .药剂科具体负责国家药监局药品相关不良事件直报，设备科具体

9、负责国家药监局器械相关不良事件直报。6 .负责对全院医疗安全不良事件进行对口专业相关培训。（三）质控办1 .负责对全院医疗安全不良事件进行汇总分析。2 .对发生频率较高的或重大的医疗安全不良事件，组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。八、医疗安全不良事件报告、处理流程1.当发生不良事件后，当事人记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求12-24小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。3 .职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。4 .涉及药物不良反应、设备、院内感染、输血反应的实行双重填报，由相关职能科室负责上报。九、考核根据我院科室综合目标管理相关规定以及各职能科室具体要求进行考核。对于主动报告医疗安全不良事件的个人，根据报告原则,给予相应的奖励。十、本制度自公布之日起执行，原相关规定自动废止。