连云港市市级示范家庭农场申报表.docx

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1、连云港市市级示范家庭农场申报表农场名称农场地址县（区）乡镇（街道）村（居）农场开办时间年月获得县级示范时间年月口粮食口蔬菜园艺林业经营类型口畜牧口渔业种养结合口休闲旅游口农业服务业其他经营面积亩是否在市场监管部门注册登记是否家庭成员数总数人，其中常年在家庭农场工作的成员数人常年展工数人近三年（自然年度）经营总收入年万元年万元年万元近三年（自然年度）经营净收入年万元年万元年万元农场主姓名文化程度身份证号码近三年参加培训情况近三年是否发生过重大质量安全事故承诺书本人承诺在申报市级示范家庭农场过程中诚实守信，所填写的内容以及提交的申报材料都是真实准确的。如有弄虚作假、违法、违纪、违规等行为，愿意接受

2、被取消市级示范称号的处理，并承担因此造成的一切后果。承诺人：日期：年月日乡镇（街道）农业农村部门初核意见负责人签名：单位盖章：年月日县（区）主管部门审核意见负责人签名：单位盖章：年月日市级主管部门评定意见负责人签名：单位盖章:年月日说明：1、“经营类型”限勾选一项；2、此表正反面打印，一式三份。县（区）推荐市级示范家庭农场汇总表序号家庭农场名称经营类型所在县（区）12填报单位（盖章）:日期:年月日说明：表中“经营类型”栏填写“粮食、蔬菜、园艺、林业、畜牧、渔业、种养结合、休闲旅游、农业服务业、其他”中的一类。连云港市市级示范家庭农场监测表（年度）农场名称农场地址县（区）乡镇（街道）村（居）农场

3、开办时间被评定为市级”示范时间经营范围口粮食蔬菜口园艺林业畜牧口渔业种养结合口休闲旅游口农业服务业其他种植面积变化情况增加亩或者减少亩实际种植面积亩种养结构变化情况基础设施和农机装备投资万元农场收入1、农场全年总收入万元，其中农产品销售万元、对外提供农业生产服务万元、休闲旅游（包括住宿、餐饮等）万元、政府扶持（补助）万元、其他收入万元2、农场全年经营净收入万元农产品销售和对外服务1、销售公斤、公斤、公斤（详细填写农场所销售的主要农产品的名称及数量，如：销售水稻5000公斤、小麦5000公斤、鸡100o只）2、对外提供等农业生产服务亩（如耕、种、收、管等），接待采摘、观光、餐饮等农旅体验人次融资贷款总额万元，其中银行贷款万元、年利率%参加培训情况取得荣誉和重要业绩困难和建议说明：1、本表填报的均为家庭农场上一年度情况；2、本表“经营范围”可以多选；3、本表由家庭农场自报或乡镇（街道）代报，县（区）复核后于3月底前统一报送至市农业农村局。建议取消市级示范称号的家庭农场汇总表序号家庭农场名称经营类型建议取消的理由123.填报单位（盖章）:日期:年月日说明：表中“经营类型”栏填写“粮食、蔬菜、园艺、林业、畜牧、渔业、种养结合、休闲旅游、农业服务业、其他”中的一类。