灵宝市工伤保险定点医疗机构申请书.docx

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灵宝市工伤保险定点医疗机构申请书单位名称（签章）：申请日期：填表说明一、本表用签字笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实完整。二、该申请表及其他申报资料均为一式三份。三、申请单位以A4纸张标准，将申报资料按顺序排列附于申请表后，并装订成册。医疗机构名称医疗机构类别医院等级所有制形式经营性质床位法定代表人或负责人姓名及电话医院工伤保险业务负责人或联络员姓名及电话单位地址执业许可证号组织机构代码证单位开户银行及帐号户名：开户银行：账号:卫生技术人员构成总人数获得执业资格人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计申请内容申请签订工伤保险定点医疗机构服务协议。法定代表人签字：（单位印章）年月日社会保障部门评估意见（印章）年月日