医院医保管理制度.docx

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1、医院医保管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任）， 不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备23名 专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录Q6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布 举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保 病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，

2、接诊时严格核对病历、 卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不 符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医 保办，医院医保办及时报告市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。3、药品使用需严格掌握适应症。4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病 情。5、出院带药严格按规定执行。（四）患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度Q患者入院时，收费处要

3、及时做好详细登记工作，登记内容包括 姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门 诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查 回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发 生。患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完 成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确 无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究 科室负责人责任。实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要 求提供的追究科室负责人责任。医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情 况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病

4、历记录不相符的， 按规定处罚并追究科室负责人责任（五）药房管理制度1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自 治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（六）财务管理制度1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关， 按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医 保规定提供相关资料Q3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执 行医疗收费标准。5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记 录。6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务 室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（七）信息管理制度1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室, 由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持 卡人到市医保中心查询。2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室, 由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题, 及时向医保中心查询Q3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医 保系统的运行。4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度Q