行政复议法律文书示范样本行政复议申请书.docx

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1、行政复议法律文书示范样本行政复议申请书(公民/法人或其他组织)申请人:(公民姓名),性别:,出生年月:,身份证(其他有效证件)号码:,工作单位:,住址(联系地址):,邮政编码:,电话:O【申请人:(法人或其他组织名称),住所地(联系地址):,邮政编码:,联系电话:O法定代表人或主要负责人:(姓名),职务:O委托代理人:(姓名),性别:,出生年月:,身份证(其他有效证件)号码:,工作单位:,住址(联系地址):,邮政编码:,电话:O被申请人:(名称)O行政复议请求:申请人不服被申请人作出的(具体行政行为),请求撤销该具体行政行为(或请求确认该具体行政行为违法)。事实和理由:申请人于年_月_日通过方

2、式得知该具体行政行为,特申请行政复议,主要事实和理由如下:【行政复议请求:申请人曾要求被申请人履行法定职责,请求责令被申请人履行该项法定职责。事实和理由:申请人于年_月_日通过方式要求被申请人履行法定职责,被申请人未依法履行,申请人特申请行政复议,主要事实和理由如下:O此致(行政复议机关)附件:1.行政复议申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 其他有关材料一份4 授权委托书(有委托代理人的)申请人(签名或盖章):年月日行政复议代表人推选书经民主合议,现推选(姓名)、(姓名)、(姓名)(不超过5人)为申请人向(行政复议机关名称)申请行政复议(被申请人名称)作出的(具体行政行为)不履行法定

3、职责】一案的代表人,代表人权限为:O代表人(签名或盖章):申请人(签名或盖章):(或附后申请人签名名单)年月一日(代表人权限提示:行政复议代表人的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等,具体权限由申请人与代表人协商确定。)行政复议授权委托书(行政复议机关):申请人(姓名)、(姓名)、对(被申请人名称)作出的(具体行政行为)【不履行法定职责】不服申请行政复议一案,现委托Y姓名)、(姓名)为申请人的委托代理人,代理权限为:代理期限:委托人(签名或盖章):代理人(签名或盖章):年月日(代理权限提示:行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等,具体代理权限由委托人与代理人协商确定。)

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