病例讨论记录的格式和范例全.docx

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1、病例讨论记录的格式和范例病例讨论记录（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。（二）病例讨论应另开专页书写，标题居中。（三）病例讨论记录内容：1 .病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。2 .经治医师对病清的介绍。3 .参加讨论医师发表的意见。4主持人所作的总结（四）病例讨论范例病例讨论时间：20（l年n月25日，上午9时。地点：保健科办公室。参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。主持人：张某某主任。王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性

2、左上腹疼痛进行性加重2月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38,血压15075mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT.B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不

3、大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、

4、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如泛转移扩散则无法手术治疗；行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，

5、力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。张某某/王某某主要用于疑难病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等）。记录完毕后签名送上级医师审阅，审阅者也需签全名。2 .特殊病人会诊讨论因工作需要向新闻界（报社、电台、电视台）界发送消息时，必须经医务科批准方可撰稿，稿件完成后必须经科室负责人、医务科及主管院领导审阅后方可外投。3 .属重要特殊抢救或意外事故者，应指定2人以上同时记录，专人综合及审阅，除病历保留一份外，另外按需要复制若干份分别报送有关部门。每份均需有关负责人签名。