医院质量与安全管理工作制度.docx

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1、医院质量与安全管理工作制度一、质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作。根据二级妇幼保健院评审标准(2016年版)文件精神,特制定本制度。二、医院建立健全质量管理体系,建立院、职能部门、科室三级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,明确质量管理工作。(一)医院设置质量管理与改进组织(医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、医疗技术临床应用管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会、医学装备管理委员会、医院后勤保障管理委员会、爱国

2、卫生运动委员会等)。要与功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。(二)院长作为医院质量管理的第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能,其他医院领导应切实参与制定、监控质量管理与持续改进过程。(三)医院质量与安全管理委员会行使院级(三级质控)职责,督导检查各质量委员会及职能部门(二级质控)工作,抽查科室(一级质控)工作。(四)医务科、保健科、护理部、感控管理科、医学装备科、后勤科等职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(五)临床、医技等科室或部门主任全面负责本科室质量管理工作。(六)各级责任人明确职权和岗位职责,并应具

3、备相应的质量管理与分析技能。三、院、职能部门、科室三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身工作实际,建立切实可行的质量管理方案。(一)质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗保健、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。(二)质量管理方案的主要内容包括建立:质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,应加强重点部门、质量关键环节、重点环节的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位职责,严格落实各项医疗保健质量与安全的核心制度。五、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进意识和参与能力,严格执行诊疗操作规范和常规,医务人员

4、“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。通报检查、分析、评价及反馈等措施,将质量与安全的评价结果纳入对医院职能部门、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善质量管理责任追究制度,形成质量管理可追溯与质量危机预警机制。八、加强基础质量、环节质量、终未质量管理,督导、鼓励开展临床路径和单病种质量管理工作,规范诊疗行为。九、建立不以处罚为目的,针对医院保健质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,用于发现质量缺陷,质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。十、建立与完善质量管理结果性指标体系基础上,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

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