非疫区返工人员调查表.docx

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非疫区返工人员调查表一基本信息1.姓名：2 .性别：男女（是否孕妇：是否）3民族：4 .出生日期：一年一月日5 .现住址：省市县（市、区）乡镇/街道号6,车次/航班信息：车次/航班号：7 .始发地：目的地：8 .来粤暂住地址：二、暴露史1.来粤前14天内，是否发热、呼吸道症状患者接触史：是否2.来粤前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史：是否三、发热、其他症状发生情况1 .是否由发生发热：否是（最高体温）2 .是否有其他症状：否是：（乏力干咳咳痰鼻塞流涕寒战气促呼吸困难咽痛头痛其他）非疫地区返工人员登记表编号姓名联系电话性别年龄常住地址体nn其他不适症状（咳嗽等）14天内与病人接触史接触地点接触方式热的动围发后活范距接人员近离触另同行人员备注1.接触地点：家中医疗机构工作场所娱乐场所其他（请在表格中注明）2.接触方式：同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理同病房娱乐活动其他（请在表格中注明）