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1、附件3申请类别（请打J）口优秀学科带头人口优秀青年人才上海市公共卫生优秀人才培养计划申请书姓名所在单位（盖章）通讯地址主管部门联系电话手机号码电子信箱填写日期上海市卫生健康委员会制二C）二O年填写说明一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。三、本表各栏不够填写时，可自行加页。四、申请书用A4纸打印，于左侧装订成册，一式5份。五、申请材料中有关最高学历、专业技术职称、学会任职、课题、奖项、专利、代表论文论著等须提供证明材料复印件，加上封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式1份。一、基本情况()简表姓名性另1民族出生年月政治面貌从事
2、专业专业技术职称行政职务最高学位博士硕士学士所在单位和科室名称所在科室是否重点科室或实验室，具体名称是否导师博导口硕导非导师单位地址电话邮政编码家庭地址电话邮政编码电子信箱手机（二）主要学历（填写本科以上学历）起止年月院校名称地点所学专业学历学位（三）主要工作经历起止年月单位部门名称地点从事专业任何职（四）国内外主要进修学习经历起止年月单位部门名称地点研修内容任何职（五）国内外主要学力t或社会兼职学会或单位名称任职职务起止年月（六）申请人专业技育沃学术水平介绍包括理论知识水平，业务能力、科研能力、组织管理能力等，以及近五年在专业、教育和科研等方面实绩。（七）近五年来承担科研项目情况（优秀学科带
3、头人请填写作为课题负责人承担局级以上科研项目，优秀青年人才请填写作为课题负责人承担本单位以上课题,或作为主要研究人员参与局级以上科研项目）序号项目编号项目名称经费（万元）起止年月项目来源本人排名（八）近五年来科技获奖情况序号获奖项目名称来源部门奖励等级获奖年份本人排名（九）近五年来获得专利情况序号专利名称年份授权专利号授权国家或地区本人排名（十）近五年发表论文论著情况序号论文论著名称发表时间及期刊卷号、页码影响因子本人排名他引次数（十一）近五年来获得其他奖励或荣誉称号序号奖励或荣誉称号名称来源部门奖励等级获奖年份二、培养计划任务（一）培养计划包括培养目标、培养内容及计划、考核指标，申请优青人才
4、计划对象需落实带教导师名字、带教计划和内容（二）、研究课题提纲（可续页）研究课题名称：1.立题依据（包括国内外研究现状、水平和发展趋势、经济建设和社会发展需求，当前须解决的主要问题、学术价值等）2 .课题研究的总目标和特色、创新点，主要研究内容及所需要解决的技术难点3 .课题完成形式和考核指标（主要技术指标、形成的专利、标准、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平等；社会、经济效益考核指标；人才培养情况）4 .课题研究年度计划及年度目标5 .工作条件和环境保障（课题申请单位情况；已具备的实验条件；已做的工作基础组织机制设计；保障和加快工作进展的设想等）6 .预期社会效益和经济效益
5、，成果应用趋向7 .课题组主要成员（姓名、性别、出生年月、职称/职务、单位/部门、分工及工作量等）（三）年度工作计划和目标年度按季度划分工作节点，要求按人才培养部分和科研项目部分分别明确节点目标，作为年度考核依据2020年7-12月2021年2022年1-6月本项目应于2022年6月30日前完成三、经费预算（单位：万元）财务负责人（签名）项目依托单位负责人（签名）账户名开户银行银行账号预算支出科目市财政资助单位自筹资金其他合计总计一、直接费用L材料费2.测试化验加工费3.燃料动力费4.差旅费5.会议费6.合作与交流费7.出版/文献/信息传播/知识产权事务费8.劳务费9.专家咨询费10.其他费用
6、11.临床试验者费用二、间接费用预算编制人（签名）项目负责人（签名）项目预算说明：对各支出项目主要用途、与项目的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。1、直接费用（1）材料费（2）测试化验加工费（3）燃料动力费（4）差旅费（5）会议费（6）合作与交流费（7）出版/文献/信息传播/知识产权事务费（8）劳务费（9）专家咨询费（10）其他费用（11）临床试验者费用2、间接费用四、伦理委员会意见研究项目如涉及伦理，需经所在单位伦理委员会提出意见。经审核，本项目符合医学科研伦理准则，同意申报。伦理委员会主席签章伦理委员会公章年月日五、单位审核意见对申请者业务、教育、研究能力和水平、发展潜力，对培养计划的管理支撑及政策保障等签署具体意见。单位负责人签章单位公章年月日六、上级主管单位审核意见对是否同意申报，对申请者资助经费及所需人力、物力条件保障等签署具体意见单位负责人签章单位公章年月日七、上海市卫生健康委员会意见单位公章年月日
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