蛋白同化制剂、肽类激素申请表.docx

《蛋白同化制剂、肽类激素申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《蛋白同化制剂、肽类激素申请表.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

蛋白同化制剂、肽类激素申请表企业名称（公章）注册地址与（药品经营认可证一致）邮编是否为独立法人机构是口电否口话传真药品经营许可证编号有效期合规性检查时间经营范围与（药品经营认可证一致）申请经营品种蛋白同化制剂、肽类激素（品种目录附后）蛋白同化制剂、肽类激素的专（兼）职人员姓名职务学历/职称企业负责人质量负责人质量管理部门负责人采购人员验收人员养护人员保管人员仓储地址与（药品经营认可证一致）专储仓库（积行）或专柜蛋白同化制剂、肽类激素储存保管设施包括（专用库房、灭火器、消防栓、监控器、温湿度探头、空调、除湿机、防虫防鼠的设备等）。企业申报事由及自查情况事由：申请蛋白同化制剂、肽类激素批发经营资格自查情况：人员资质、仓储条件、经营设施、管理制度等基本达到验收标准的需求，自查得分率为X%检查意见年月日