结直肠癌诊疗常规.docx

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1、结直肠癌诊疗常规【病史采集】1 .排便习惯改变和大便带血;2 .腹痛和腹部不适;3 .腹部肿块;4 .急、慢性肠梗阻症状;5 .贫血等慢性消耗性表现;6 .急性结肠穿孔和腹膜炎表现;7 .必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史;8 .有无结肠癌家族史。(体格检查】1 .全身检查:有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等;腹部检查:注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等;如发现腹部肿块,须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度;2 .直肠指检:如扪及肿块,应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系,指套有无染上血迹。辅助检查】1 .大便常规加隐血试验;2 .CEA测

2、定;3 .钢灌肠检查;4 .纤维结肠镜和直肠镜检查,发现异常作病理学检查;5 .B型超声检查,了解腹内肿块及肝转移情况;6 .CT检查:了解腹腔内淋巴结及肝转移情况;7 .必要时ECT检查,了解骨转移情况;8 .普外手术前常规检查。【诊断】根据病史、体格检查和辅助检查结果,一般可明确诊断,纤维结肠镜活检可获病理学诊断。鉴别诊断】应与以下疾病鉴别诊断:1.慢性结肠炎、克隆病等;9 .慢性痢疾;10 .阑尾周围脓肿;11 肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期:我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。12 DUkeSA期:癌肿局限于肠壁内,且无淋巴结转

3、移。又可分为三个亚期:(I)AO期:癌肿局限于粘膜内;(2) Al期:穿透粘膜肌层达粘膜下层;(3)A2期:累及肌层但未穿透浆膜者。13 DUkeSB期:癌肿穿透肠壁浆膜层,或侵犯浆膜外邻近的周围组织,但无淋巴结转移;14 DUkeSC期:癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移;又可分为两个亚期:(I)Cl期:淋巴结转移限于癌肿附近者,如结肠壁及结肠旁系膜;(2)C2期:淋巴结转移至系膜血管根部者。15 DUkeSD期:癌肿已有远处转移者。治疗原则】1 .手术适应证:手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段,因此,除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外,均应积极手术探查,争取切除肿瘤;2 .术前准备,一般准

4、备,纠正贫血与水电解质紊乱,改善全身营养状况;肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食,术前1天改流质饮食;术前3天开始口服链霉素,灭滴灵及维生素K4,术前1天中午开始口服泻剂(番泻叶或篦麻油),术前晚或术晨清洁灌肠;手术日晨置胃管、尿管;3 .手术方式:(1)根治性切除术,适于癌肿可完全切除,包括有孤立的肝转移病例:结肠癌:切除范围包括肿瘤及其两侧不少于IOcm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结;根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除,左半结肠切除,横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌:切除范围应包括癌肿近端IOCnl以上,远端2.5cm以上正常肠管,及相应系膜,肠系膜下动脉周围淋巴结;对于腹

5、膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况,可选用以腹前切除术(DiXOn术),经腹会阴联合切除术(MileS术)经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术(Parks术)或全盆腔脏器切除术。(2)姑息性手术:对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例,可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷,或短路手术、结肠造瘦术以解除梗阻症状。(3)急诊手术:适于合并肠梗阻,经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例,右半结肠癌可一期切除吻合,左半结肠直肠癌可视病人一般情况,术中腹腔污染及肠管充血水肿情况,行一期切除吻合或先行横结肠造瘦,13个月后行二期切除术。(4)辅助治疗:辅助化疗,适宜于DUkeSB、C期病例及姑息性切除术后;方案可选用5-FU+左旋咪理、FM或FMC方案。辅助放疗:术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌,可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。(疗效标准】1 .治愈:根治性切除手术,切口愈合。2 .好转:姑息性切除手术,切口愈合,或未作手术治疗肿块缩小者。3 .未愈:非手术治疗,肿块未缩小;或未治疗。出院标准达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定,可出院。

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