工伤保险“一件事一次办”联办事项申请表.docx

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1、工伤保险一件事一次办联办事项申请表职工姓名身份证号码联系方式单位名称单位联系人姓名联系方式联办事项选择申请材料1.工伤认定申请口1、工伤认定申请表2、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）4、根据事故情形需提供的相应材料2.劳动能力鉴定申请口1、补充工伤认定业务未提交的医疗诊断证明等2、因工负伤劳动能力鉴定申请表3.工伤康复申请确认口1、医疗诊断证明2、因工负伤确认项目申请表4.旧伤复发申请确认口1、医疗诊断证明2、因工负伤确认项目申请表5.住院伙食补助费申领口1、出院记录2、费用明细和费用发票6.统筹地区以外交通、食宿

2、费申领口1、费用明细和凭证2、工伤职工转诊转院申请表7.工伤医疗（康复）费用申报口1、门诊病历或住院出院记录2、费用明细、费用发票（自动获取）3、涉及第三人的，提供民事伤害赔偿法律文书8.辅助器具配置或更换申请口1、医疗诊断证明2、因工负伤确认项目申请表或工伤职工辅助器具配置（更换）审批表9.辅助器具配置（更换）费用申报口1、费用明细和费用发票2、工伤职工配置（更换）辅助器具审批表10.伤残待遇申领（一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费）口1、因工负伤劳动能力鉴定结论书（自动获取）11.一次性工伤医疗补助金申请口1、单位解除劳动关系证明12.一次性工亡补助金（含生活困难、预支50%确认）口1

3、、认定工伤决定书（自动获取）13.丧葬补助金申领口1、认定工伤决定书（自动获取）14.供养亲属抚恤金申领口1、中华人民共和国居民户口簿（授权获取）2、与工亡职工关系证明（告知承诺制）3、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明（告知承诺制）4、孤儿、孤寡老人提供民政部门证明（告知承诺制）供养亲属申请人1身份证号码供养亲属申请人2身份证号码供养亲属申请人3身份证号码经平等协商，同意将（）待遇支付给：口单位个人口代发机构（哪些项目，请填写序号）口单位（哪些项目，请填写序号）个人（哪些项目，请填写序号）：口社会保障卡（自动获取卡号）其他银行卡（下方填写）代发机构户名开户行账号单位户名开户行账号个人户名开户行账号户名开户行账号户名开户行账号申请人（签字）：联系方式：年月日工伤保险一件事一次办“联办事项流程图