一般常规诊疗常规.docx

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1、一般常规诊疗常规【病史采集】除普外常规外,应注意询问下列项目:1.先天性畸形患者,家族中有否畸形,母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染;2 .后天畸形的原因(烧伤、创伤或感染、肿病所至)。如烧伤后畸形,要了解烧伤的原因、深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况,以及功能恢复程度;3 .询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。【物理检查】除普外常规外,应特别注意下列项目:1.全身皮肤的质与量;4 .注意疤痕的情况,有否疤痕疙瘩的倾向;5 .先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形;6 .面部畸形情况宜绘图说明,如有条件应照相;7 .除常规检查及检测出、凝血时间外,凡需在全麻下进行长

2、时间手术,广泛肉芽创面的皮片移植患者,年老体弱需行较大手术者,以及长期住院施行多次手术者,均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查;8 .手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。【治疗计划】整形手术,多需分期逐步完成,且手术方法多,必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计,慎重选择手术方法,拟出全面的及阶段的治疗计划,并记录于病历内,以便按照执行。在制订整形治疗计划时,应考虑下列原则:1 .同时有深层组织缺损或功能障碍者,应先修复皮肤缺损,使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后,再修复深部组织;2 .尽量选择简单而有效的方法,如修复皮肤缺损,其选择次序为:病变切除后

3、直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移,亦可考虑选用游离皮瓣移植,最后才考虑皮管移植;3 .在选择移植的组织时,尚须注意移植组织在移植后的改变,如收缩、吸收、变色及形态改变等,同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果;4 .选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见,做好解释工作,让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。【手术前准备】1 .皮肤准备:(1)手术范围较大的,在手术前应淋浴或擦洁;(2)手术前一日剃净手术区毛发(切忌刮破皮肤),用肥皂清水洗净,待擦干后用75%乙醇涂拭;(3)皮肤准备范围:O颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤,不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔;2)

4、大腿供皮区准备整个大腿,同侧下腹部与小腿上1/3并剃除阴毛,如切除皮片在半鼓(100cm2)以下,而又远离腹股沟部位,阴毛可酌情不剃;3)胸、背、腹及上臂作供皮区时,清洁皮肤一般应大于切片面积45倍。2 .陈旧性创伤,在行修复手术前,应注射破伤风抗毒素,但在3年内曾接受类毒素免疫者,只需强化注射类毒素一次。【手术操作一般要求】1 .消毒、铺巾(单):(1)皮肤消毒范围应广泛,2.0%碘酊消毒后,再用75%乙醇反复擦洗干净,颜面部手术及供区的消毒,应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂;(2)铺巾(单)的要求:D覆盖严密,头面及颈部手术,必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上,无菌巾至少

5、有二层;2)远处皮瓣移植术,无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。2 .切口及止血:(1)先绘出皮肤切口设计线(采用亚甲蓝或龙胆紫);(2)切口应顺皮纹方向,忌作垂直横过皮纹的切口;必须横过皮纹时,应改变方向使成锯齿状;颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位,顺皮纹切开;(3)止血用纹式钳,用细线结扎,渗血时可用温盐水纱布压迫。3 .缝合及引流:(1) 一般用细针、细线分层缝合,要求各层组织确切对合,无死腔,无较大张力与不妨碍局部血运;(2)剥离较大广泛的创面,可能积液或存留死腔的创面,有污染或有感染的可能的创面,及止血不够满意时,均须放引流条,必要接负压吸引装置。4 .包扎及制动:(1)加

6、压包扎的方法(以皮片移植为例皮片上盖一层纱布,外加68层与皮片大小形状相符的湿纱布,再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎,使皮片与创面密切接触。要求:压力均匀,包扎严密,达到消灭死腔,促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位,可采用缝线包裹加压固定法(将皮片缝合于创缘,四周留置若干对长线,并相互结扎固定敷料);(2)制动可用胶布、夹板或石膏等,防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。【手术后处理】1.体位,患部须抬高并放置于舒适位置;2 .饮食,手术后面颌被固定的患者,短期或长期不能正常进食,可用橡皮管插入口腔,以针筒或漏斗喂饲,个别患者需鼻饲,此类患者及多次分期手术患者均须加强

7、营养;3 .镇痛,必须了解患者不适或疼痛的原因,手术后13天及肢体固定于特殊姿势的患者,常需给予镇痛剂、镇静剂;4 .随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位,石膏固定是否确实,有无压迫症状及肢端血运障碍,发现及时处理;5 .有以下情况可选用抗生素:(I)新鲜创伤一期缝合与植皮者;(2)肉芽创面植皮,慢性溃疡及感染的肿瘤手术后,参照术前细菌培养敏感测定选用有效的抗菌药物;(3)骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术,以及其它代用品填充的术后患者;(4)手术范围大,操作复杂而时间较长的手术。【后期处理】1 .切口愈合后,及时进行理疗与体疗,以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复;2 .移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前,应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤,出院前,应向患者讲清,并指导其保护的方法;3 .为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生,有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上,对下肢尤为必要。

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