手术室质量管理方案计划规范标准.docx

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1、手术室质量管理标准手术室是实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，于是决定了手术室护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术室护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室质量管理工作基本包括以下几个方面内容：1、护理人员管理：手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬的操作技

2、术、极强的应急能力等。手术室各类人员的规范管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人材又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。(1) 新入科护士培养；(2) 专科护士培养；(3) 进修实习人员管理；(4) 其他人员的管理。2、手术质量的管理。3、手术室感染控制管理(1) 手术室的环境；(2) 注重手术室环境卫生学质量控制；(3) 器械的洗刷消毒灭菌。4、严格执行无菌操作。5、做好手术室医疗废物的分类采集和管理工作，有效预防医源性感染。6、急救物品管理。7、器械、设备、敷料管理。8、围术期整体护理。手术室质量管理组织及职责一、质量管理组织科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质

3、控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。二、质量控制制度1、科室质量控制小组分工细致，职责明确。2、每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期或者不定期进行检查，并做好记录，每周六进行差错信息讲评和分析。3、每月召开质量分析会议1次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，同时提出整改措施。4、对存在的问题经过认真分析讨论后，如确因责任心不强，思想不重视或者屡教不改者严格控制。5、引用PDCA管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作。工作环节或者程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。三、质控小组的职责1、负责手术室全方位

4、护理质量控制及管理工作。制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实。2、负责及时修订、完善、补充手术室质量控制检查标准。3、每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议1次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。4、及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查1次。对存在的问题或者个人，实事求是进行评价和分析，与护士或者手术医师共同商议解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。手术室护理质量安全防范措施为了提高手术室护理质量，杜绝护士差错事故的发生，增强护理人员的安全防范意识，加强护理质量管理

5、，特制定如下安全防范措施：1、护士长负责科内护理质量、安全工作。2、加强质控组成员的监控作用，对所管辖范围内工作认真检查、催促，发现问题，及时反馈，进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。3、每月对各职能科室检查结果、意见、进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。4、手术室护士提前1天访视择期手术病人，查阅病历及相关检查资料，加强对病人的心理护理。5、严格查对制度及安全接送病人制度，做到每位住院手术病人都能有护士接送，确保病人安全。6、术中坚守工作岗位，密切配合手术进程，严格执行无菌技术操作原则及纱布、器械、物品清点制度，术中标本完好保存，不得遗失。7、抢救器材，药品齐备，处于良好备用状态

6、，抢救车整齐清洁，无菌物品、药品无过期，账务相符。8、手术室一切物品原则上不外借，杜绝器械、物品出手术室引起的严重后果。9、严格交接班制度，交接手术时由巡回护士、洗手护士与接班者共同认真清点台上所有物品及手术发展情况。不清者不交接，有疑问者不交接。10、在现有条件下加强感染管理，严格消毒隔离制度及微生物监测制度，进一步降低院内感染的发生率。11、加强对实习、进修护士的管理，无护士职业证书者一律不得单独进行手术配合。项目工作标准分值扣分标准12、如实、认真、按标准要求填写手术清点记录单。13、严格执行各项操作规程，遵守院内规章制度及科室工作制度。由于工作不负责任、职责完成不到位、不按操作规程办事

7、者，根据情节轻重，追究当事者责任。造成严重后果者逐级汇报，严格按我院规章制度执行。手术室各级人员工作质量标准（一）护理人员基础部份：（40分）（二）护理人员职责部份：（60分，包括表2-1表2-5）表2-1洗手护士工作标准项目工作标准分值扣分标准用物准备1.术前了解患者普通情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤，根据手术需要及医师特殊要求充分做好术前物品准备工作。5分不了解患者普通情况和手术情况扣12分，手术特殊用物为准备影响手术扣2T分。无菌操作2.严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技术操作符合标准。7分无菌技术操作一处不符合要求扣1分。术前准备3.提前1530分钟刷手，整理器械台、检查器械

8、功能。无因器械功能不良影响手术。5分未提前上台扣1分；器械功能不良未查出，影响手术扣25分。4.与巡回护士、手术第一助手一起清点器械、敷料、纱布纱垫、缝针、棉球等，数目要准确无误。8分物品数目清点不许确不得分。术中配合质量5.术中传递器械要主动、敏捷、准确。随时保持器械清洁，并监督其他手术人员无菌技术操作的执行。5分传递工作不主动扣1分；器械表面有血渍扣1分；其他手术人员违反无菌原则未及时纠正扣23分。6.术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，及时和巡回护士联系，及早备好抢救器械及物品。5分术中发生意外，未及时与巡回护联系，备好抢救物品，影响急救，不得分；配合不迅速扣2分。7.关闭胸、腹腔和缝

9、合伤口先后，与巡回护士、手术医师共同细致清点器械、纱布、纱垫等，数目准确无误。10分清点数目时数目不符，又不能确定去向，延长手术时间30分钟以内扣5分；超过30分钟10分。终末处理8.手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，协助包扎伤口。5分伤口周围血迹未擦干净一次扣1分，伤口包扎不良一次扣1分。9.按规定交接、处理术后器械及物品。10分术后器械处理不规范扣5分，器械或者零件丢失、损坏扣5分。10.手术完毕整理手术间，物品归位，终末处理彻底。5分终末处理不彻底，一处不符和要求扣1分。表22巡回护士工作标准项目工作标准分值扣分标准接患者及术前准备1.术前了解患者普通情况，熟悉手术名称、手术方式、

10、手术步骤手术中台下所需的特殊用物等，术前准备充分完善。5分不了解患者普通情况和手术情况扣1-2分；准备不充分影响手术扣2-3分。物品管理2.手术间内各种药品物品齐全，功能正常，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。5分手术间内物品不齐全，功能不正常各扣1分；影响手术扣2分。安全核查3.与麻醉师、手术医师按规定认真查对患者进行手术安全核查和手术风险评估，妥善保存患者带来的各种物品。5分查对不认真扣15分；患者物品保管不善扣2分。4.做好患者心理护理，全麻及神志不清的患者或者儿童，应适当束缚，由专人看护，无坠床发生。5分未做心理护理2分，患者发生坠床或者损伤严肃处理，扣5分。安全5.体位固定

11、良好，患者舒适，无受压损伤。用电灼器、保暖措施时将患者保护好，无灼伤、烫伤。5分体位摆放不符合要求扣2分，患者术中发生电伤、烫伤或者压疮扣5分。管理6患者输液、输血、用药操作，查对符合要求；并保持液体通畅，及时更换液体。5分操作一处不符和要求扣1分，因查对不严浮现问题扣5分，不及时更换液体扣1分。7.与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数目准确无误，术中所加物品及时登记。10分物品数目清点不许确扣10分。术中配合质量8.术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随时供应术中所需物品，重大手术充分估计可能发生的意外，做好应急准备：监督其他人员无菌技术操作的执行，及时为术者擦汗。10分无故离岗扣5分；供应物

12、品不及时根据情节扣25分，其他人员违反规定未发现扣1分，发现未制止扣3分；手术者汗液滴落手术台上发现一次扣2分。护理记录9.各种记录书写完整、准确；中途交接班交接清晰。安全送患者回病房或者ICU,与病房护士或者ICU护士详细交接班。5分各种记录书写不符合要求一处扣1分，交接班交接不清扣25分。未送患者（无专门接送病人护士或者无连台手术时）、与病房或者ICU护士交接不清、遗漏病人物品各扣2分。终末处理10.切下的病理组织标本妥善保管，按标本处理制度执行。5分标本处理不符合要求扣5分，标本丢失按医院规定严肃处理。项目工作标准分值扣分标准环境管理1.器械间、消毒室、洗刷间环境整洁，地面无杂物。5分一

13、处不合格扣1分。物品准备62.每日晨整理无菌间常规器械包、保证供应、无过期。10分常规器械准备不全扣1分，影响手术者扣5分，器械包过期一个扣1分。3.按手术申请单准备次日手术器械及相关用物。5分特殊手术准备不全一次扣2分，影响手术扣510分。4.及时检查和准备无菌间一次性无菌物品，保持供应并符合无菌要求。5分一处供应不及时扣13分，过期一项扣1分。5.每天按时供应手术间所用物品，贵重物品严格交接签名。10分一处供应不及时扣13分。.按要求及时下送手术间被罩、碘伏小瓶、及时更换戊二醛消毒液。0分卜送不及时或者遗漏一项扣1-3分。精细器械保养7.精细贵重的器械应子细处理，妥善存放无损坏。各种待灭菌

14、物品严格按规范要求包装。10分精细器械保存不善扣25分。未按要求去做扣3分。交班管理8.严格执行交接班制度，发现丢失及时追查。交接班有记录，及时维修损坏的器械，严格执行借物制度，缺损的器械及时上报护士长。5分丢失器械未发现一次扣25分，未按规定借物一次扣2分，缺损器械未上报，影响使用一次2-5分。项目工作标准分值扣分标准环境管理1.敷料室、东西无菌间环境整洁，地面无杂物。5分一处不合格扣1分。敷料管理2负责特殊敷料的制作，纱布、纱布垫及绷带的每日补充及灭菌工作。10分制作不及时扣2分，未及时填充扣2分。3.根据每日手术检查、供应敷料、纱布、纱垫等。10分敷料有破损扣1分，供应不及时扣2分。4.

15、每天检查有无过期敷料和过期的一次性物品。10分浮现过期物品一个扣2分，工作不主动一次扣1分。灭菌锅管理5.每天按操作标准和流程检查和使用灭菌锅，并做好记录。各种待灭菌物品严格按规范要求包装。7分未按要求去做扣3分，未及时记录扣2分。其它物品管理6.按要求更换洗手间无菌持物钳、洗手纱布、手刷消毒液。8分一项更换不及时扣3分,未检查敷料桶或者未灭菌扣3分7.每天检查所有无菌敷料桶，并根据要求每日灭菌。沟通情况8.每周征求手术医师意见一次。敷料不足及时上报护士长。10分未按要求征求手术医师意见一次扣2分，未及时补充敷料一次扣5分。项目工作标准分值扣分标准认真交接1.提前15分钟上班，交接常规物品、与麻醉护士交接急救车药品物品、毒麻药品等