湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程（试行）.docx

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1、湖北省医保谈判药品双通道管理及单独支付药品经办服务规程（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为贯彻落实国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品双通道”管理机制的指导意见（医保发C2021）28号）省医疗保障局省卫生健康委员会关于完善国家医保谈判药品双通道”政策及建立单独支付药品保障机制的通知（鄂医保发（2022）83号）等文件精神，统一规范全省医保谈判药品双通道管理及单独支付药品经办服务，制定本规程。第二条医保谈判药品双通道管理（以下简称“双通道药品）及单独支付药品（以下简称单独支付药品）的保障对象为全省参加基本医疗保险并正常享受医保待遇，经诊断需要使用双通道药品或单独支付药品，且

2、符合药品法定适应症及医保限定支付范围的人员。第三条省医保局制定和调整全省统一的双通道药品目录和单独支付药品目录。双通道定点医药机构、责任医师在全省范围内互认。单独支付药品用药资格在全省范围内互评互认。第四条各市（州）医保经办机构按照本规程做好本统筹地区双通道药品和单独支付药品的经办服务工作，开展双通道定点医药机构遴选准入和医保服务协议签订工作，做好双通道责任医师的备案工作。将双通道药品和单独支付药品合理配备使用情况纳入协议内容，并进行考核、监督和管理，按规定进行结算，以及承担相关的统计监测、信息报送等工作。第二章单独支付药品用药管理第五条参保人员在定点医疗机构住院使用单独支付药品发生的医疗费用

3、，按各地现行医保住院待遇政策执行。对定点医疗机构暂时无法配备的单独支付药品可通过处方流转到双通道定点零售药店进行配药、结算。第六条参保人员在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买单独支付药品时,实行三定管理，即定双通道定点医疗机构、定双通道定点零售药店、定双通道责任医师。第七条参保人员在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买单独支付药品时，须先申请单独支付药品用药资格备案。具体办理流程如下：（一）申请。参保人员可通过各级医保服务窗口等途径，或通过“湖北医疗保障微信小程序、鄂医保支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道，向医保经办机构提交湖北省单独支付药品用药资格备案申请（样表见附

4、件1）,同时提供与单独支付药品使用相关的病历资料或检查资料（包括临床诊断证明、治疗用药方案等）。（二）受理。医保经办机构收到申请后，核对材料是否齐全完整有效；材料不齐全的，一次性告知需补正材料。窗口受理的，窗口人员当场告知受理结果；网上受理的，申请人可通过线上渠道查询受理状态。（三）备案。医保经办机构通过省医疗保障信息平台或其他方式、渠道，将申请信息推送至双通道定点医疗机构，由其传递至相关专业科室的双通道责任医师，责任医师结合临床诊断和治疗用药方案等病历资料或检查资料，提出单独支付药品用药资格建议,交本医疗机构医保管理部门认定，医保管理部门认定后将结果通过省医疗保障信息平台，传递至医保经办机构

5、备案。第八条单独支付药品用药资格自备案通过之日起开始生效。若需新增或更换单独支付药品，按前述第七条办理。第九条单独支付药品用药资格实行复查评估，具体期限由责任医师根据疾病情况确定。复查评估结果以湖北省单独支付药品复查评估表（见附件2）形式记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案，将相关信息通过省医疗保障信息平台，传递至医保经办机构备案。对经复查评估，不符合临床医学诊断使用单独支付药品的参保人员，不再享受医保报销待遇；未按照复查评估期限进行复查评估的,复查评估期限截止后不再继续享受相应待遇。单独支付药品用药资格复查评估与申请备案办理渠道、方式保持一致。第十条参保人员提出单独支付药

6、品用药申请或在规定时间内到双通道责任医师处复查评估的,双通道定点医疗机构应在7个工作日内完成单独支付药品用药资格备案或复查评估。第十一条鼓励各地下放至定点医疗机构办理。参保人员在双通道定点医疗机构就诊时，由双通道定点医疗机构相关专业科室责任医师提出单独支付药品用药资格建议，指导参保人员按要求填写湖北省单独支付药品用药申请表、湖北省单独支付药品复查评估表，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医疗机构医保管理部门认定,医保宜里部门认定后将结果告知参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的参保人员登记存档，将相关信息通过省医疗保障信息平台，传递至医保经办机构备案。第十二条参保人员通过伪造、变

7、更或变造医疗文书等方式，骗取单独支付药品医保待遇的,取消其相应单独支付药品医保待遇,并按中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例有关规定处理。取得单独支付药品用药资格的参保人员，通过倒卖药品，获得非法利益的，或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的，依据医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。第三章其他双通道药品用药管理第十三条参保人员因病情需要在定点医疗机构住院使用除单独支付药品之外的双通道药品时，凭医师处方或住院医嘱即可按规定享受统筹地区相应医保住院待遇。第十四条参保人员因病情需要在定点医疗机构门诊和定点零售药店使用除单独支付药品之外的双通道药

8、品时，凭医师门诊处方即可按规定享受统筹地区相应医保普通门诊或门诊慢特病待遇。第十五条对定点医疗机构暂时无法配备的除单独支付药品之外的双通道药品可通过处方流转到双通道定点零售药店进行配药、结算。第四章定点管理第十六条各市（州）医保部门要对外公开双通道定点医药机构申请条件和办理流程、办理时限；及时受理、评估、协商,达成一致并签订服务协议后，为符合条件的定点医药机构开通双通道药品和单独支付药品结算服务功能并对外公布。各市（州）医保部门要督促双通道定点医疗机构按要求遴选确定双通道责任医师，并对外公布。第十七条各市（州）医保部门应及时在省医疗保障信息平台对本地双通道定点医药机构和双通道责任医师进行标识,

9、并进行动态更新维护，方便参保人员查询。第十八条统筹地区定点医疗机构可自愿向当地医保部门申请纳入双通道定点医疗机构范围。双通道定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）需满足以下条件：（一）具有相应诊疗技术，具备相应的病理或基因检测能力的二级及以上定点医疗机构；（二）建立双通道药品和单独支付药品质量安全全程监管和“进、销、存全流程记录及管理制度,确保医保用药安全合理；（三）设置双通道药品和单独支付药品专门服务岗位，配备专职人员，建立管理制度，明确职责，规范流程;（四）按功能定位和临床需求及时采购配备相应双通道药品和单独支付药（五）近一年内，未被医保部门暂停或中止定点医疗机构医保服务协议；（六）加强双通

10、道药品和单独支付药品使用管理和政策宣传，为每位符合条件的参保人员建立个人档案，完整记录其药品使用信息。（七）统筹地区规定的其他条件。第十九条统筹地区定点零售药店可自愿向当地医保部门申请纳入双通道定点零售药店范围。双通道定点零售药店（以下简称定点零售药店）需满足以下条件：（一）健全组织机构，完善内部制度规范，资质合规、信誉良好，设置专门服务岗位，配备专职人员；（二）建立双通道药品和单独支付药品质量安全全程监管和“进、销、存全流程记录和管理制度，落实存储、配送、使用等环节安全责任,药品全流程可追溯，确保质量安全。及时上传双通道药品和单独支付药品的“进、销、存信息，确保医保用药安全合理；（三）近一年

11、内，未被医保部门暂停或中止定点零售药店医保服务协议；（四）按供应能力和协议要求规范配备双通道药品和单独支付药品，具有长期稳定的供药渠道，确保药品供应保障；（五）按不超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品;（六）药品经营许可证具备生物制品经营范围。具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备,冷链管理全过程有记录、可追溯；（七）双通道药品和单独支付药品的注射制剂，由定点零售药店配送至参保人员就诊的定点医疗机构；（八）加强双通道药品和单独支付药品使用管理和政策宣传，为每位符合条件的参保人员建立个人档案，完整记录其药品使用信息。（九）统筹地区的其他有关要求。第二十条双通道责任医师（以下简称责任医

12、师）需满足以下条件：（一）原则上具有与疾病相关专业的高级以上（含副高）专业技术职务任职资格（根据当地实际可放宽到主治医师）；（二）严格按照双通道药品和单独支付药品法定适应症、限定支付范围开具处方，不得要求或诱导参保人员到指定药店购药；（三）统筹地区规定的其他条件。第二十一条双通道定点医药机构存在以下情形之一的，退出双通道管理，两年内不再纳入；造成医疗保障基金损失的，予以追回：（一）伪造、变更或变造双通道药品和单独支付药品进、销、存票据和账目的；（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社会影响的;（三）超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品的；（四）为参保人员享受双通道药品和单独支付药品

13、医保待遇，提供虚假证明材料的；（五）为参保人员转卖双通道药品和单独支付药品获取非法利益，提供便利的；（六）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医药机构医保服务协议的情形；（七）统筹地区规定的其他应退出双通道管理的情形。第二十二条双通道责任医师存在以下情形之一的，退出双通道管理，两年内不再纳入；造成医疗保障基金损失的，予以追回：（一）伪造疾病诊断评估材料，为不具备使用双通道药品和单独支付药品资格的参保人员,进行疾病诊断评估确认使用双通道药品和单独支付药品；（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，经调查核实且无正当理由的；（三）未执行实名制就医购药管理规定，核验参保人员医保凭

14、证，经调查核实属实的；（四）因双通道药品和单独支付药品被举报、投诉，经调查核实且无正当理由的；（五）未严格遵守临床用药管理政策和规范，未按规定履行双通道药品和单独支付药品诊断确认、开具处方、复查评估等职责，经调查核实属实的；（六）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医疗机构医保服务协议的情形；（七）统筹地区规定的其他应退出双通道管理的情形。第五章就医购药管理第二十三条定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定，核验参保人员医保电子凭证或社会保障卡，如实记录参保人员就医购药情况，实时上传就诊、结算等信息。第二十四条委托他人在定点零售药店购药的，定点零售药店应核验参保人员和代办

15、人的有效身份证件，核验处方使用人与参保人员身份是否一致。登记代办人身份证件信息和有效联系方式，由代办人在购药清单上签字确认。第二十五条定点医疗机构要完善双通道药品和单独支付药品用药指南和规范，严格执行医保限定支付范围，规范诊疗行为，促进合理用药，确保医保基金合理支出，实现诊断、评估、购药、治疗、结算等院内全过程管理。第二十六条定点医疗机构要建立双通道药品和单独支付药品备案申请及复查评估相关管理制度和处方流转的监督宣里、投诉举报受理制度。第二十七条定点医疗机构须建立院内双通道药品和单独支付药品配备与医保药品目录调整联动机制，要根据临床用药需求，按需配备，应配尽配。第二十八条定点零售药店严格做好外配处方审核。为参保人员调剂配售双通道药品和单独支付药品时，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致，查看参保人员历史用药记录,留存定点医疗机构处方,并做好登记工作,妥善保存参保人员购药记录备查，确保医保基金合理支出。第二十九条鼓励具备条件的定点医药机构开展线上预约就诊、线下配送药品等服务，药品配送相关费用不纳入医保支付范围。第六章结算支付管理第三十条双通道药品和单独支付药品在双通道定点医药机构执行统一的医保药品支付标准。第三十一条参保人员就医发生的双通道药品或单独支付药品费用，存在以下情形之一的，医保统筹基金不予支付：（一）在省内非双通道定点零售药店发生的双通道药品费用