医疗、工伤、生育保险病历审核制度.docx

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医疗、工伤、生育保险病历审核制度一、 医参保住院患者费用超过100OO元和或费用超过5000元、药占比超过科室指标时，在24小时内到医保办申报登记。二、 医保办对申报的所有病例进行费用即时审核，初步认定有不合理现象时，会同医务科、质控科共同认定，确有不合理情况发生时，立即责令科室调整治疗方案。三、 医参保住院患者出入院均需由科室主任或主治以上医师按医保管理进行审核，无误后办理相关手续，完善相关记录。四、 医参保病人住院病历在归档前必须由各科室医保管理员审核，及时将外伤病人医保专用申请表归档，归档后病历不得进行修改。五、 医保办不定期抽查医保病人运行病历，监督各科室有无医保违规现象，及时防范各类违规。六、 医保办根据管理中发现的问题，有针对性地按月抽查510%出院归档病历，参照相关标准和规定进行分析并记录，抽查结果计入科室月度医保考评。七、 病历检查中发现的轻病住院、不合理用药、不合理检查、不合理治疗及不合理收费均按照相关规定处罚。八、 病案室对检查医疗、工伤、生育保险病历提供借阅支持。