广东省异地就医生育保险登记备案表.docx

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广/堵监地就医住肓传隙蛰力备拿表参保人姓名身份证号码联系电话人员类别职工职工未就业配偶其他：登记类别新增变更职工未就业配偶姓名（选填）职工未就业配偶身份证号码（选填）是否符合国家生育政策是否已生育子女无1名2名3名其他转往省（市、区）地区（市、州）县（区）产前检查选定医院备案时间 1.计划生育预计日期：一年一月一日 2.产前检查预计日期：年一月一日 3.生育预产期：年一月一日本人被委托人签名填表日期备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同备案至就医所在地。2 .备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。3 .本人承诺上述事项属实。经办机构：联系电话:经办人：经办日期: