2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案1-3-6.docx

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1、2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案一、方案出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，相关上级历来高度重视医保基金安全。上级领导多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。国家医保局成立以来，深入学习贯彻上级领导系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务,持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得积极成效。随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现,长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处

2、难度进一步加大。为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，五部门联合制定方案，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。二、方案的主要内容和特点更加聚焦整治重点。方案要求严格按照医疗保障基金使用监督管理条例规定，坚持问题导向，聚焦上级部门高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题,对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也

3、予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行

4、为，并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。检察机关和财政部门今年首次加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。五部门综合监管态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。更加重视大数据监管。2022年，国家医保局创

5、新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。方案指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。方案还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制，并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及强化保障措施四个方面确保专项整治工作取得实效。方案印发后，五部门将指导各地按照方案，密切配合、协同发力，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙,不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。