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学生健康承诺书一、个人信息姓名：身份证号：监护人手机号码：学校：年级：住址：二、流行病学史进入学校前14天，是否有以下情况（打J表示）1 .到过江苏、河南、湖南等新冠肺炎疫情中高风险地区？是口否口2 .是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是口否口3 ,共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？是口否口三、家人/同住人员健康状况1 .进入学校前14天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？是口无口2 .本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄码？是口无口四、14天健康监测记录表（附后）以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。学生姓名：家长签名：年月日14天健康监测记录表学生姓名:序号日期近14天体温测量记录咳嗽其他不适早正常早异常晚正常晚异常有无1170218日319日420日521日622日723日824日925日1026日1127日1228日1329日1430日
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