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隧道模筑混凝土拆模后检查记录表承包人:监理人:标段:标段:标段LJ20工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率(%)备注衬砌厚度(Cm)拱顶标高(m)起拱线处净宽(Cm)左侧右侧管沟顶面处净宽(Cln)左侧右侧蜂窝麻面面积深度(nun)模板接头、接疑错台(mm)碎表面平整度(mm)W20排水管间距(Cm)100O检查结果：自检是否合格是口否口检查人:质检负责人:
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