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附录3诊所备案凭证（样证）诊所备案凭证名称XXX诊所地址XXX市XXX区XXX路XXX号法定代表人XXX主要负责人XXX诊疗科目内科服务方式XXX备案编号12345678951Ol0217D2193所有制形式私人经营性质营利性回回备案机关（盖章）备案日期202*年*月*日（电子证麒二推码）注：使用纸张180克合资胶版；长29.7厘米，宽21厘米（A4）；印刷分辨率：300dpio
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