病理科病理诊断报告规范.docx

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1、病理科病理诊断报告规范I目的为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、标本取材部位、门诊病历号和（或）住院病历号；（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；（三）其他需要报告或建议的内容；（四）报告医师签名、报告时间。二、病理学表述的基本类型与表达规范：（一）I类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。（二）H类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”“考

2、虑为”“提示为“可能为”“疑为”“不能排除（除外）”之类的词语。（三）III类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能作出I类或H类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。（四）IV类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变性）、被烧灼、干涸等，无法作出病理学诊断。（五）对于疑难病例或作出H、HI类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及相关问题附加：1.建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；2.注释和（或）讨论。（六）经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方病例会诊意见列于该患者的病理学诊断报告书中。三、有病理诊断与临床诊断

3、不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。四、病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。五、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供具有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。六、原始样本过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区），影响正确诊断，均需在报告中说明。七、病理诊断报告在5个工作日内发出应295%。IV参考依据1 .中华人民共和国执业医师法2 .医疗机构管理条例（2016修订）3 .临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）4 .医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）V附件无