检验科等多部门运用PDCA循环提升急诊血常规和凝血报告的及时率.docx

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1、检验科提升急诊血常规和凝血报告的及时率主题选定：检验结果报告时间（turnaroundtime,TAT）,一般指的是从接收标本到发出报告所使用的时间，是目前反映临床实验室检测效率的最佳指标之一，其中急诊TAT尤其值得关注。急诊病人的处理依赖于整个诊疗和检测过程的速度，临床医生不仅要求检验结果准确可靠，而且要求能够尽快地得到检验报告，以便及时制定治疗方案。其过程包括医生提出合理的申请、标本的及时采集、转运、接收、检测、结果审核以及报告打印（电子接收）等。我院急诊中心的业务量大，急诊检验作为急诊检查的基础环节，其业务量年年创新高（在检验项目无明显增加、项目收费未变的近5年基本保持16%22%的业务

2、增长率）。临床科室与门诊急诊患者对急诊检验室时有抱怨，甚至投诉。在三级医院评审标准中，要求医院对临床实验室检测服务质量进行持续改进。现况把握与原因分析：检验科质量管理小组分析了20XX年1-3月急诊血常规和凝血报告的及时率，发现急诊血常规13月的及时率分别为:82.3%81.8%和82.5%;急诊凝血的及时率为：83.9%、83.4%和84.2%。这些数据均低于检验科报告及时率质量目标（90.0%）。国内卫生行政部门对此及时率并没有特别的控制要求，但国家优质医院评审血常规TAT有明确规定，即不超过30分钟。CNASISO15189与美国病理学家协会（CAP）提出过分析前、分析中以及分析后的关键

3、指标监控要求。TAT过程涵盖这3个过程，是目前反映临床实验室检测效率的常用指标，国内优秀医院也基本有类似的质量目标要求。根据我院的自身要求和借鉴国内优秀同行的经验，参考临床检验操作规程，确定监控指标的目标值为工90.0%。质量管理小组曾专门分析上述及时率不合格的原因（图1）。PDCA循环：P我院检验科自20XX年第一季度起启动“提高急诊血常规和凝血报告及时率”的质量改进项目，成员来自质量管理办公室、护理部、医务部、后勤管理中心和信息科。小组成员依靠团队协作，针对图1所列原因制定相应对策，并制定质量指标监控计划（见表1）。表1急诊血常规和凝血报告及时率监控计划指标名称急诊血常规和凝血报告及时率定

4、义急诊凝血谱/急诊血常规：急诊医嘱凝血谱/血常规项目阑值90%监测的时间能围20XX年1月20XX年12月评估频率每月资料来源急诊检验室LIS记录资料收集方法由检验科质量负贡人落实统计分析工作，项目启动后的前三个月数据需要另外名独立的资深检验师加以验证样本量急诊检验室所有急诊血常规与凝血项目监测区域检胎科D1 .质量管理办公室：负责协调各成员单位的工作。1.1 T（信息化部门）：负责改善LIS系统功能，定期进行软件维护和更新，安装检验报告液晶电视提醒系统。3 .医务部、护理部：与几个监护室进行沟通、协调，避免几个监护室定时监测患者标本一起送检、标本积压的局面。4 .急诊检验室：制定急诊检验岗位

5、职责作业指导书制度，明确分工与职责，引入自动编号系统，缩短标本前处理时间。5 .后勤管理中心：对急诊检验室进行流程优化分析，并按分析结果实施流程改造。C检验科质量负责人每月对急诊TAT及时率进行统计分析.并进行数据挖掘，对检测标本的患者类别与时段分布进行回顾性分析。以20XX年10月的数据举例说明。1 .患者类别20XX年10月急诊血常规检测数为9342例，TAT符合检测数为8425例，符合率90.2%o其中住院急诊6246例，TAT符合数5721,符合率89.0%；门诊急诊3096例，TAT符合数2884,符合率93,2%。2 .时段分布对9342例急诊血常规按1(0:003:59)、2(4

6、:007:59)3(8:00-11:59)4(12:0015:59)、5(16:0019:59)和6(20:0023:59)共6个时段进行统计分析发现，其例数分别为641、2458、1993、1756、1658和836例，TAT符合例数分别为629、2033、1856、1586、1533与788,符合率分别为98.1%、82.7%93.1%93.1%90.3%和94.3%。20XX年10月急诊血常规的TAT及时率为90.2%,已经达到医院设定的质量改进和患者安全质控目标90.0%。但通过数据分析，造成急诊血常规TAT及时率低下的原因主要是住院急诊，且时段是4:00-7:59,这与监护室定期检测

7、检查过于集中有关，仍有改善空间。须采取以下措施：加强与护理部、监护室沟通，几个监护室错时开具检查；加强与临床医生沟通，对患者的急诊检验项目做到名与实相符,提高急诊检验资源的有效利用率与效率。在质量管理科的协调下，通过跨团队协作与干预，我院急诊血常规与凝血项目的TAT报告及时率的质量改进项目获得明显成效，经过20XX年4月、5月与6月连续3个月的分阶段和针对性的质量改进,监控指标控制在目标值(N90.0%)之上。A监测结果表明，前期所做改进切实提高了急诊血常规及凝血谱TAT及时率。因此，我们将急诊检验岗位职责作业指导书进一步制度化，使急诊工作人员的岗位与职责分工常规化。同时，将标本自动编号系统、检验分区优化、电视屏幕提示等措施固定化。尽管如此.血常规TAT及时率分时段监控发现4:00-7:59时间段仅为82.7%,明显低于其他时段，主要原因是病房多在每日凌晨5:006:00抽血，样本过于集中。日后，改进小组将继续针对该问题开展PDCA循环，进一步提高急诊血常规及凝血谱TAT及时率。