新冠肺炎疫情防控院感工作督查标准.docx

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1、新冠肺炎疫情防控院感工作督查标准医疗机构名称：种类：口综合公立医院口中医医院口妇幼保健院基层医疗卫生机构口民营医院口诊所其他检查人员：检查时间：迎检单位负责人签字：内容具体要求存在问题（一）预检分诊1.进入医疗机构人员应该严格落实“一看、一测、一查、一问、一扫、一核验”（看口罩、测体温、查健康（行程）码、问流行病学史、扫场所码、核验风险城市旅居史）。2.规范设置三级预检分诊。3.预检分诊工作人员个人防护规范（穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩），本土疫情期间戴医用防护口罩。4.发现可疑患者，规范处置（登记患者信息，分诊发热患者执行“双签”，指导正确佩戴口罩，由工作人员经发热患者通道送至发热门诊或

2、发热诊室、哨点诊室就诊）。5.车辆进院时，工作人员按要求对车内全部人员进行测温、扫码。（二）发热门诊1.规范设置发热门诊和严格执行24小时值班制。2.合理配备医务人员合理安排医务人员轮换班次，及时监测健康情况。3.严格实行发热患者闭环管理，发热患者诊疗活动（挂号、缴费、检查检验、取药等）全部在发热门诊区域完成。4.发热患者信息登记及处置规范，对发热门诊就诊的患者无论有无核酸报告均应当进行核酸+抗原检测，抗原检测结果反馈前，应当将患者安置在发热门诊进行留观。所有的诊疗活动均应在发热门诊内完成。发热门诊医务人员要指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩。5.医务人员防护要求

3、。进出发热门诊和留观病室，应当戴医用防护口罩、工作帽、手套、靴套或鞋套（防护服如已有靴套则不需另行加穿），穿隔离衣或防护服（留观病室应当穿防护服），根据诊疗操作选戴护目镜或防护面屏，并严格按照穿脱防护用品规范流程，正确穿脱防护用品。每次进入发热门诊要进行医用防护口罩密合性测试，合格方可进入。进出发热门诊应有感控人员现场或通过视频进行监督，避免交叉感染。6.设中央空调系统的，各区独立设置，每周对空调回风过滤网清洗消毒12次。对空调冷凝水集中收集、消毒后排放。保持室内空气流通。7.洗手设施应使用非手触式洗手装置。发热门诊实时或定时对环境、空气进行清洁消毒，并建立终末清洁消毒登记本或电子登记表。医疗

4、设备、物体表面、布草、地面、空气级空调通风系统的消毒和医疗废物处置应有相应记录。8.信息化设备：具备与医院信息管理系统互联互通的互联网设备、电子化病历系统、非接触式挂号和收费设备，可连接互联网的设备、可视对讲系统等。9.面向发热门诊全体工作人员开展感染控制、个人防护等知识和技能培训。所有人员须经穿脱个人防护用品、手卫生等知识技能考核合格后上岗。10.发热门诊管理。提级管理，分管医疗的副院长负责。IL污水排放和医疗废物与生活垃圾的分类、收集、存放与处置应符合相关法律法规要求。12.接诊国内中高风险地区以及集中隔离点发热患者等高风险人群的发热门诊，所有工作人员要严格闭环管理，工作期间安排单人单间集

5、中居住，所有人员按照居住地与发热门诊两点一线出行，并安排交通车做好保障。（三）发热诊室、发热哨点管理情况1.发热诊室应设置在机构内相对独立的区域，与普通门（急）诊有实际物理隔离屏障，设置“三区两通道”。为发热患者设置独立卫生间。结合实际设置独立或临时隔离留观（室）区域。2.发热哨点应设置在机构内相对独立的区域，至少配备1间诊室用于接诊处置发热患者和1间隔离间用于发热患者转诊前的留观。通风良好。3.应配备必要的设备设施，满足诊室实际功能，包括办公设备、诊疗设备、防护设备及消毒设备等。应配置诊疗桌、诊疗椅、听诊器、血压计、体温计、一次性压舌板、二级防护用具、非接触洗手设备、擦手纸、医疗废弃物容器、

6、紫外线灯、消毒喷雾设备、快速手消毒设施等物资设备。4.发热诊室、发热哨点应使用统一的标志标识。应在医疗机构入口等醒目位置设立标识和达到路线.5.按要求规范管理发热诊室，确保24小时有人应诊（常态化疫情防控期间，发热诊室、哨点上班期间须全员全时在岗；下班期间所在机构须安排医务人员随时接诊，确保24小时有人应诊。疫情防控应急响应期间，发热诊室、哨点医务人员须24小时在岗）。6.对发热等新冠肺炎相关症状患者进行闭环管理，对所有到发热门诊（诊室、哨点）就诊的患者，无论有无核酸检测报告，均应按排查流程重新进行核酸检测+抗原检测，在结果反馈之前一律留观，不得让患者自行离开。（四）院感防控L三级医院三通道、

7、二级医院双通道。2.门诊防控措施到位（所有人员正确佩戴口罩、排队窗口保持一米以上的安全距离），诊室医生复核就诊患者体温，询问流行病学史，询问发热、干咳、乏力、味觉嗅觉减退等相关新冠肺炎临床症状。所在地区发生多点散发或聚集性疫情时，应当严格实行“一室一医一患”。3.配备数量充足的感控督查员，并落实相关职责（床位总数在500张以上的，不低于10人；床位在100张以上，500张以下的，不低于5人；床位在100张以下的，不低于2人）。4.严格落实感控人员队伍配备（非定点医院：原则上按照每150-200张实际使用病床（含口腔综合治疗台，下同）配备1名专职感控人员。100张以下实际使用病床配备2名专职感控

8、人员；100-500张实际使用病床配备不少于4名专职感控人员；500张以上实际使用病床，根据医疗机构类别，按照每增加150-200张实际使用病床增配1名专职感控人员。定点医院：感控人员配备数量应当保持在非定点医院的1.5-2倍）。5.医务人员应严格执行标准预防及手卫生规范。6.落实三级院感巡查制度中的院内每日自查工作；有规范的院内新冠肺炎病例报告、收治、会诊、转诊及出院工作流程制度；完善感控工作制度和预警机制，优化工作流程，制订不同情况下的应急预案；建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。7.落实医务人员、工勤人员、外包人员等工作人员疫情防控知识全员培训及演练。8.制订新冠病毒感染

9、职业暴露报告制度及处置预案。9.医务人员、工勤人员、外包人员等工作人员应当落实新冠疫苗“应接尽接”要求。10.是否落实每月研究机制（要将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月至少组织召开一次感控工作专题会）。（五）病区管理1.病区严格执行封闭式管理规定（采取措施限制人员进出、设置筛查专岗、不存在无人管控的通道）；设置合理调配人力资源和安排班次。3.严格陪护管理，定点医院不安排探视和陪护；非定点医院不探视、非必须不陪护，确需陪护的，要固定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围，在进入病区前应当持有24小时核酸阴性报告。4.做好住院患者和陪护人员的健康监测。出现新冠病毒感染疑似症状

10、要及时发现并处置。5.规范设置和使用缓冲病房、过渡病房（位置相对独立，不得穿插在普通病区中间、标识醒目、单人单间收治病人，不得将缓冲病房和过渡病房作为普通病房使用）。6.缓冲病房、过渡病房通风达到要求（应通风良好，或放置可人机共处的空气消毒净化器进行持续空气消毒；若采用集中通风系统，应关闭缓冲病房和过渡病房的回风和送风）。7.严格执行新住院患者及陪护人员、医疗机构工作人员新冠病毒核酸检测“应检尽检”要求。根据当地疫情流行态势和防控需要，确定上述人员核酸检测频次，必要时可选择开展血常规、胸部CT、抗体检测。8.缓冲病房和过渡病房医务人员根据患者风险程度调整防护等级。9.应当合理确定病床使用比例，

11、病床间距不小于0.8米，禁止加床。（六）核酸检测1.各类人群核酸检测报告时限合理（发热门诊、急诊患者在4-6小时内报告，普通门诊、住院患者及陪护人员在12小时内报告，“愿检尽检”人群在24小时内报告）；初次核酸检测结果为阳性的，需在2小时内通过网络传染病直报系统完成直报。2.医疗机构内所有工作人员按照规定进行核酸检测。3.环境核酸检测合理。1.医疗废物应该放置在医疗废物包装袋中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中，医疗废物桶应加盖并有明显标识；锐器及时置于锐器盒中，避免扎伤。2.疑似或确诊新冠肺炎患者产生的生活垃圾与医疗废物均作为医疗废物处理，采用双层黄色医疗废物袋，分层封扎，做好标识。3.医

12、疗废物袋装量达3/4时扎紧袋口后放入医用废物暂存容器（转运箱）中，锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱中，转运箱应加盖后扣紧环扣。（七）医疗废物4.科室产生医疗废物的在处置间存放不超过24小时，在医院医疗废物暂存间存放不能超过48小时。及污水管理5.医疗废物由医院专人、定时、定线、使用密封容器进行收集、运送，不污染环境。收集人员做好必要的防护，如工作衣、手套等。每天运送结束后，对运送工具进行清洁和消毒。6.各部门产生的医疗废物，双方交接有签名、有登记。7.医院集中存放医疗废物的房间应该上锁（或门禁），并粘明显的警示标识和禁止吸烟饮食的标识，有防漏、防鼠、防蚊蝇、防蜂螂、防盗、防儿童接触等

13、安全措施。有上下水、洗手等设施。每天对环境进行清洁与消毒，有污染时立即消毒。8.污水管理:余氯有监测、有登记、余氯含量达标。（八）个人防护加强人员防护管理，医务人员应当根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使用医用外科或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等个人防护用品，确保医务人员个人防护到位。在隔离病区、发热门诊及核酸采样点、核酸检测实验室等重点场所工作，接触到新冠病毒可能性较大的医务人员，要加强防护，严格落实佩戴医用防护口罩等要求。从事发热门诊、定点医院隔离病区工作的人员要做医用防护口罩适合性测试和密合性测试，合格者方可上岗：每次进入发热门诊、定点医院隔离病区工作前，要做

14、医用防护口罩密合性测试。同时，应当指导、监督患者及其陪同人员，以及其他进入医疗机构人员做好个人防护。1.发现“红码”人员，由专人引导至发热门诊就诊，并对相关区域进行临时管控,科学研判后处置，规范清洁消毒。(I)若“红码”人员不需要医疗救治，则立即由医院联系卫健系统的隔离转运专班闭环转运至集中隔离点隔离。(2)若“红码”人员需要医疗救治，通知市第三人民医院派负压救护车接走进行核酸采样及诊治。(九)“红黄码”人员定点医院2.门急诊发现“黄码”患者。(1)对于无流行病学史和发热、咳嗽等新冠肺炎十大症状的，医务人员需告知“黄码”人员及时向所在村(社区)报备，不得乘坐公共交通工具，不得前往公共场所，在做

15、好个人防护的前提下到辖区内“黄码”定点医疗机构进行核酸采样检测(须单采单检)，检测报告阴性者正常就医。(2)对于有新冠肺炎相关症状、中高风险旅居史、无24小时内核酸检测阴性报告情形之一的“黄码”患者，医院的预检分诊工作人员应立即引导其至发热门诊进行排查，排除风险后方可正常到相应专科就诊。(3)对于无核酸报告的“黄码”急危重症患者，医院急诊急救部门医务人员要在做好防护的基础上及时给予诊治，同步核酸检测，不得以等待核酸检测结果为由推诿、拒诊或延误治疗。3、住院病区发现“黄码”患者。立即将“黄码”患者转运至过渡病室，询问流行病学史和新冠肺炎十大症状，同时开展核酸排查，患者3天2检阴性、天府健康码转“绿码”后，转普通病房进一步治疗。核酸检测阳性的，按照发现新冠病毒核酸检测阳性患者处置流程执行。其他“黄码”人员按门诊“黄码”处理流程处置。(+)患者转运未设置发热门诊(诊室)的医疗卫生机构，发现可疑患者患者要立即报告，并规范就近转运至具备条件的医疗机构诊治，确保此类患者就诊全流程闭环管理。(十一)工作人员所有参与病例、无症状感染者转运和救治工作的工作人员(医务人员、保洁、保安、陪护等)采取严格封闭管理措施，工作期间集中住宿、封闭管理，工作场所与居住地之间点对点转运，