★ 医院 2023年医疗质量与安全管理工作计划和措施 20230214拟.docx

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1、*医院医务科2023年度医疗质量与安全管理工作计划和措施一、医疗质量与安全管理工作计划（一）进一步强化质量管理掌握医院质量与安全管理政策导向，充分认识质量与安全管理在医院高质量发展中的基础性、保障性作用，积极学习质量与安全管理知识，不断更新理念，主动转型、及时跟进，适应新发展要求。充分发挥医疗质量与安全管理委员会的管理职责，主持制定年度医院质量与安全管理持续改进工作方案，健全数据质量控制体系和追踪机制，持续开展督导检查、评价反馈、跟踪问效，及时发现和解决医院质量与安全管理中存在的问题，确保质量与安全管理院、科两级责任制切实落实。（二）开展分级分类目标管理树立以目标为导向的管理意识，通过循证方式

2、，积极开展目标管理，合理设定监测指标的年度改进目标，组建由管理部门和业务科室专业人员参与的改进团队，明确主控部门和各自职责，制定实施策略和保障机制，围绕目标开展数据指标持续监测、动态监管。积极创新工作机制和方式方法，建立激励约束机制，充分调动管理人员和专业人员积极性，注重破除部门、学科间壁垒和工作障碍，推动多部门、多学科有效协同。（三）实施全面数据指标管控全面数据指标管控是医院高质量发展的重要前提，也是医疗质量管理办法、国家公立医院绩效考核、国家年度医疗质量安全改进目标、质控工作改进目标、医院评审标准实施细则的共同特征。医疗质量与安全管理将分层级建立数据指标监测目录，形成相辅相成的数据指标监测

3、体系。注重数据指标的基础性管理工作，对数据指标进行准确界定和定义，开展内部审核和验证，保证数据指标的准确性和客观性。从数据指标动态变化中发现管理问题，开展调研活动，运用质量管理的方法和工具分析根本原因，采取针对性改进措施。医疗质量与安全管理委员将充分发挥三级质控决策层作用，将目标管理和数据指标纳入委员会监管，建立超常指标和重大不良事件、安全隐患预警干预机制。（四）加强质量管理知识培训与考核全面学习质量管理知识，运用质量管理方法和工具开展质量控制与自我评价。营造全院、全程、全员参与质量与安全管理的文化和氛围，增强专业人员质量与安全管理主体意识，采取院内院外、线上线下、集中分组、理论实操等多种形式

4、，组织质量管理与控制基本理论、基础知识学习和基本技能训练，推广管理工具应用。要建立健全管理知识培训考核制度，将理论考试、技能考核和科室质量与安全管理作为科室负责人、质控小组成员绩效考核、聘任晋升、评先评优、医师定期考核的重要依据。要采取“走出去、请进来”的方式，加强与先进单位的交流互动，学习好的经验和做法，取彼之长、补己之短。要积极开展形式多样的院内质量管理工具应用活动和竞赛，踊跃参加卫健行政部门、行业协会举办的各种大赛和成果发表会，不断开阔视野、增强自信。二、医疗质量与安全工作措施（一）组织学习医疗质量管理办法和医院高质量发展相关政策，结合国家公立医院绩效考核、国家年度医疗质量安全改进目标、

5、质控工作改进目标、*市卫健委关于完善质量管理体系推动医院高质量发展的通知（*卫医20222号）文件及本工作方案，全面领会管理要求，准确把握工作要点，制定医疗质量与安全管理持续改进工作方案，明确各部门、科室管理责任和职责，建立数据指标监测目录，强化工作协同和信息共享。（二）按照工作方案，进一步完善管理机制，明确工作重点，确定改进目标，组织实施目标管理，开展数据指标管控。运用追踪评价法、根因分析法等质量管理方法和工具，对实施情况和存在问题进行评价和分析。将公立医院绩效考核指标、医疗质量安全改进目标、质控工作改进目标纳入监管，对数据指标实施监控，定期评价工作进展情况，分析评判指标运行趋势，加强部门间协同，确保各项指标运行在合理区间。（三）组织开展学习、讲座、指导、交流、竞赛等活动,宣传先进，树立榜样，采取激励措施，营造良好氛围，推动质量与安全管理工作向纵深发展。（四）对年度质量与安全管理工作回头看，认真开展自查评价，客观总结管理成效，深入剖析问题症结，理清未来工作思路，形成工作总结。汇总统计数据指标，开展质控分析，提出持续改进计划和措施，撰写年度质量报告。*医院医务科2023年2月19日