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1、放射性药品使用许可证申请表申请单位(盖章)申请许可证类别申请日期年 月 日山西省药品监督管理局制填表需知1、 请用正楷书写或打字填写本表,字迹不清,填写项目不全恕不 受理。2、 申请表内“使用放射性药品科(室)主要情况”栏以科(室) 为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科(室) 超过两个时,可复印此页使用。3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。地址:电话:使用放药科(室)名称使用放药类别科(室)联系电话医 疗 机 构 自 查 情 况医疗机构名称:法人代表:使用放射性药品科(室)主要情况(一)使用科(室)名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称历位 学学全日制教育业校及业 毕院系
2、专在职教育姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育业校及业 毕院系专在职教育人 员 情 况主任医师(人)副主任医师 (人)主治医师 (人)医师(人)药师(人)技师(人)人员培训情况科(室)总面积(M2)制剂配制室面积IM?)质检室面积(NI?)检验、诊断、病房面积(NP)放 射 性 药 品 使 用 情 况药品名称使用(配制、 研制)方式药品名称使用(配制、 研制)方式配 制 设 备 仪 器质 检 仪 器使用放射性药品科(室)主要情况(二)使用科(室)名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育业校及业 毕院系专在职教育姓名年龄职务技术职称学历 学位全日制教育毕业 院校 系及 专业在职教育人员情况主任医师(人)副主任医师 (人)主治医师 (人)医师(人)药师(人)技师(人)人员培训情况科(室)总面积(M2)制剂配制室面积(M2)质检室面积(MP)检验、诊断、病房面积(M2)放 射 性 药 品 使 用 情 况药品名称使用(配制、 研制)方式药品名称使用(配制、 研制)方式配 制 设 备 仪 器质 检 仪 器