医院临床研究复审申请伦理审查评审表.docx

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医院临床研究复审申请评审表申请日期：伦理委员会受理编号（流水号）：A研究方案、申办者和研究者信息研究方案名称：研究方案编号：申办方：申办方联系人电话：主要研究者姓名：单位：科室：B复审信息初审审查形式会议审查快速审查口紧急会议审查初审结果口修改后同意修改后重审伦理通知函日期：复审方案内容研窕方案，版本号：口知情同意书，版本号：病例报告表，版本号：口研究者手册，版本号：招募广告，版本号：口其他：修改内容是否按照伦理委员会意见进行修改：是口否C主要研究者签名填表人签名日期主要研究者签名日期以下部分由伦理委员会填写（修改后,意）递交主审委员日期：复审审查编号（流水号）：D主审委员评审意见是否按照伦理委员会意见进行修改 是，按照伦理委员会意见逐一修改 否，未按照伦理委员会意见逐一修改未修改的内容：建议审查方式 会议审查 快速审查审查意见 同意 修改后同意 修改后重审 口不同意具体意见（非“同意”选项须填写）：日期:主审委员签名: