柳州市xx年度职工医疗保险缴费基数调整申报表.docx

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柳州市年度职工医疗保险缴费基数调整申报表单位编号：填报时间：年月日单位名称（盖章）：单位：元序号个人编号姓名身份证号新月工资收入职工签名备注12345678910本页小计合计以上项目填写真实，若与实际情况不符，愿意承担责任。单位负责人：单位经办人：联系电话:温馨提示：L本表适用于参保单位在职或退休人员缴费基数调整申报。2 .在职人员超过规定调整期限的，还需提供法院、仲裁院、劳动监察、稽核部门出具的文书,验原件。3 .新月工资收入栏填报时保留两位小数，四舍五入。4 .本表所有项目必须填写完整，申报本表的同时必须报电子版（excel格式）各一份。5 .本表一式一份，医保经办机构留存。