医院门诊病历书写制度.docx

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医院门诊病历书写制度1.门诊病历书写应及时，记录应详细、清楚。2 .病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。3 .就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。4 .主诉内容是主要症状和体征简明扼要、规范。5 .现病史及既往史内容要完整、规范，初诊病人须分栏写，复诊病人可连续写。6 ,体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。7 .辅助检查结果须简要记录，诊断要完整、规范，处理要合理、规范。8 .门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。