农村房屋安全信息采集表（自建房）.docx

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1、农村房屋安全信息采集表（自建房）笫一部分：基本信息地址省（市、区）_市（州、盟）县（市、区、旗）_乡（镇、街道）村（社区）组路（街巷）号产权人口使用人姓名身份证号建筑层数口1层口2层3层及以上建筑面积m2建造年代1980年及以前口1981-1990年1991-2000年口2001-2010年口2011年及以后结构类型口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）土木结构口混凝土结构口窑洞口钢结构混杂结构口其他建造方式口自行建造口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造口其他土地性质宅基地口非宅基地第二部分：审批手续情况宅基地手续有口无规划建设手续有口无竣工验收手续有口无房屋登记手续有口无笫三部分：改造情

2、况是否改造口否口是口改造1次口改造2次及以上改造内容楼顶加层口周边扩建楼内夹层口改变承重结构其他（多选）第四部分：用途改变情况是否用作经营是口否主要用途：餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口医疗卫生休闲娱乐口生产加工口仓储物流口其他（多选）经营审批手续有口无笫五部分：用能情况采暖用能煤炭口电口液化气口天然气其他（多选）炊事用能（含生活热水）煤炭口电口液化气口天然气其他（多选）笫六部分：安全情况安全隐患初判口基本安全口存在风险风险部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板其他安全鉴定或评定A级B级C级D级风险部位：口墙体口梁柱口地基屋面口楼板其他笫七部分：整治计划情况已整治计划半年内整治计划1年内整治口无整治计划其他填报人（签名）：