GB30871-2022 八类特殊作业填写模板.docx

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1、动火安全作业票（证）样式填写模板（）动火安全作业票（证）编号：DH2022093001申请单位设备维修班组申请人XXX作业申请时间2022年9月30日8时00分作业内容甲苯管道泄漏焊接动火地点甲苯储罐区围堰内动火作业级别特级J一级口二级口动火方式切割、电焊动火作业实施时间自2022年9月30H8时10分始至2022年9月30FII1.时00分止动火作业负责人XXX动火人（具备特种作业证人员）动火分析时间9月30日8时10分月日时分月日时分分析点名称甲米储罐区围堰内及焊接管道内甲苯数据分析数据（1O%1.E1.）甲苯气体数据0分析人XXX涉及的其他特殊作业临时用电作业1.D2022093001,

2、H板抽堵作业MB2022093001风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件XXX2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块XXX3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离XXX4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业XXXX5高处作业已采取防火花K溅措施XXX6动火点周围易燃物已清除XXX7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接XXX8乙燃气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于IOmXXX9现场配备消防蒸汽带（1）根，灭

3、火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（1）块7XXX10其他安全措施：接消防水袋一根编制人：XXX安全交底人XXX接受交底人XXX动火措施初审人XXX监护人XXX作业单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时12分动火点所在车间（分厂）负责人同意作业签字：XXX2022年9月30日8时13分安全管理部门意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分动火审批人意见同意作业签字：XXX2022年9月30H8时16分动火前，岗位顶班班长验票已验票，现场安全措施已落实到位签字：XXX2022年9月30日8时20分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理签字：XX2022年9月30日

4、10时40分申请单位设备维修班组申请人作业申请时间I2022年9月30R8时00分受限空间所属单位仓库受限空间名称甲苯储罐作业内容甲苯储罐内焊接维修受限空间内原有介质名称甲苯作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业单位负责人XXX监护人XXX作业人XXX涉及的其他特殊作业动火作业、百板抽堵作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001、MB2022093001危害辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、欠勺烫、其他伤害分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准50mgmi小于10%1.E1.19.5%2璃分析数据O020

5、%8:10储罐底部作业处XXXO020.2%8:12储罐中部XXXOO20.3%8:14储罐上部XXX序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析XXX2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出行板清单，落实抽堵H板责任人XXX3设备经过置换、吹扫、蒸煮XXX4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧XXX5相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护XXX6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆1：具XXX7检查受限

6、空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物XXX8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量XXX9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集液坑等XXX10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）XXX11其他安全措施：佩戴隔绝式呼吸防护装备，并拴带救生绳编制人：XXX安全交底人IXXXI接受交底人IXXX作业单位负责人意见安全措施已落实，同意作业签字：XXX2022年9月30H8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：2022年9月30R8时20分完工验收-受限空间作业已完成，现场已清理，已检查受限空间内未遗留工具及其他物品签字：2022年9月3

7、0日10时40分（三）盲板抽堵安全作业票（证）编号：NfB2022093001申请单位设备维修班组申诗人XXX设备管道名称介质温度压力口板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽甲苯2or常压不锈钢DN8001XXXXXXXXXXXXXXXXXX盲板位置图及编号：双阀4亡I1.=I空间盲板1编制人：2022年9月30日8：00生产单位作业指挥XXX作业单位负责人XXX涉及的其他特殊作业动火作业、临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001/1.D20220930O1.风险辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1在有毒介质的管道、设

8、备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压XXX2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具XXX3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具XXX4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业XXX5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施XXX6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施XXX7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业XXX8其他安全措施作业人员佩戴移动可燃气体检测仪编制人：安全交底人IXXXI接受交底人生产车间（分厂）负责人意见同意作业签字：2022年9月30H8时1

9、2分作业单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30H8时20分作业单位负责人完工确认情况：营板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：XXX2022年9月30H9时30分生产车间（分厂）负责人完工确认情况盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：XXX2022年9月30日9时35分（四）高处安全作业票（证）申请单位申请人作业申请时间2022年9月30H8时00分作业实施时间自2022年9月30日8时IO分始至2022年9月30日11时00分止作业地点生产车间管廊桥架作业内容拆除废弃管线作业高度5m作业类别I级作业单位维修班

10、组监护人XXX作业人（取得高处作业证）涉及的其他特殊作业临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号1.D2O22O93OO1风险辨识结果高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、灼烫、其他伤害、火灾序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求XXX2作业人员着装符合工作要求7XXX3作业人员佩戴合格的安全帽7XXX4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用XXX5作业人员携带有工具袋及安全绳XXX6作业人员佩戴：A.过灌式防毒面具或口罩B.隔绝式呼吸防护装备XXX7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定7XXX8垂直分层作业中间有隔离设施XXX9梯子、绳子符合安全规定XXX10石棉瓦等轻型棚的承

11、重梁、柱能承重负荷的要求7XXX11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固XXX12采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯XXX1330m以上高处作业配备通讯、联络工具XXXX14其他安全措施：携带便携式气体检测仪编制人：XXX安全交底人IXXXI接受交底人I作业单位负贵人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时12分生产车间（分厂）意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时15分审核部门负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30H8时20分审批部门负责人意见同意作业签字：XXX2022年9月30日8时25分完工验收高处作业已完成，

12、现场已清理签字：XXX2022年9月30H1.O时50分（五）吊装安全作业票（证）吊装地点生产车间管廊北侧空地吊装工具名称5t汽车吊作业中请2022年9月30时间日8时00分吊装人员及特殊工种作业证号T监护人XXX吊装指挥及特殊工种作业证号T起吊重物质量（力2作业实施时间自2022年9月30H8时10分始至2022年9月30HI1.时00分止吊装内容拆除管道吊装风险辨识结果起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，口经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）XX2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内XXX3作业人员已按规定佩戴个体防护用品XXX4己与分厂（车问）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场XXX6夜间作业采用足够的照明XX7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以上大风），已停止作业XXXX8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠X9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥XXX10将建筑物、构筑物作为锚点，