临床不合理用药分析.ppt

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1、1临床不合理用药分析2内容提要内容提要第一部分第一部分 概概 述述第二部分第二部分 具体案例分析具体案例分析第三部分第三部分 不合理用药的原因不合理用药的原因3n临床不合理用药危害临床不合理用药危害n临床不合理用药现状临床不合理用药现状临床上，不合理用药时有发生，轻者疗临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。合理用药已成为威胁患者健康的杀手。第一部分第一部分 概述概述4n临床不合理用药危害临床不合理用药危害n临床不合理用药现状临床不

2、合理用药现状第一部分 概述 WHO调查，全球病人有调查，全球病人有1/3死于不合理用药；死于不合理用药；国内不合理用药占用药患者的国内不合理用药占用药患者的12%30%，药疗事故，药疗事故占医疗事故的占医疗事故的30%；美国有人统计，死亡病例中有美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故以上是由药疗事故造成的；造成的；2012年年5月，月，SFDA发布发布2011年年ADR年度报告共有年度报告共有85万万起，呈逐年增加趋势。起，呈逐年增加趋势。5一、无适应证用药一、无适应证用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现

3、在抗菌药临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎如上呼吸道感染、痛风性关节炎 第二部分第二部分 具体案例分析具体案例分析6 患者，患者，女，女，2岁，因岁，因“发热伴抽搐一次发热伴抽搐一次”入院，入院，检查：体温检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼双肺呼吸音粗糙；

4、化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。吸道感染并热性惊厥。 用药：用药： 头孢呋辛钠头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，静滴，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静滴，静滴，bid，6d 分析分析 上呼吸道感染多为上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张病毒感染，一般不主张使用抗使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈菌药物，对症治疗即可痊愈；该患该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。 案例案例1-1 1-1 无适应证用药无适应证用药7 患者，女，患者，女，3岁，岁，

5、2天前受凉后出现鼻塞、流涕，天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温入院检查：体温37，咽部充血，白细胞，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。药敏结果：正常菌群。 用药：用药： 阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，静滴，bid，5d 痰热清注射液痰热清注射液 10ml，静滴，静滴，qd，5d 分析分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用

6、抗菌药物。应用抗菌药物。 案例案例1-2 1-2 无适应证用药无适应证用药8l患者，男，患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。岁，左肘关节滑囊炎、痛风。l用药：用药： 阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，静滴，bid，7d 分析分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用不需使用抗菌药物。抗菌药物。 案例案例1-3 1-3 无适应证用药无适应证用药9l患者，女，患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：慢性浅表性胃炎；其

7、他诊断：2型糖尿病，子宫全型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。示慢性浅表性胃炎。l用药用药奥硝唑注射液奥硝唑注射液 0.5g，静滴，静滴，bid，13d头孢曲松钠头孢曲松钠 2g，qd，静滴，静滴，7d（7年前手术，考虑年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）肠外粘连，既往有盆腔炎史） 分析分析 慢性浅表性胃炎，若慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除阳性，可采用根除Hp的的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。药物治疗方案，不需静脉应

8、用抗菌药物。 案例案例1-4 1-4 无适应证用药无适应证用药10l患者男患者男, 40岁。胸部岁。胸部闭合性闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术l用药：用药： 头孢美唑头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，静滴，bid，24d 左氧氟沙星左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴，静滴， bid，1

9、2d 换：左氧氟沙星胶囊换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 分析：分析：1 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺）、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d45d2 2、无抗菌药物联合应用指征、无抗菌药物联合应用指征3 3、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类+ +大环内酯类，增加大环内酯类，增加Q-TQ-T间期延间期延长和心律失常的风险，应尽量避免长和心律失常的风险，应尽量避免 案例案例1-5 1-5 无适应证用药无适应证用药11二、选择药物随意或盲目二、选择药物随意或盲目 l选择药物的原则是安全、有效、经济选择药物的原则是安全、有效、经济l选药随

10、意或盲目选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：以抗菌药物最为突出，如：l选药起点高选药起点高l轻症用重药轻症用重药l未按照抗菌药物分级应用原则使用未按照抗菌药物分级应用原则使用l未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药12l患者，女，患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药：术后用药： 阿洛西林钠阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml，静滴，静滴，bid，3d分析分析 术前选药不当：一般骨

11、科手术，主要感染术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿代头孢。阿洛西林对洛西林对G-杆菌作用强。杆菌作用强。 用药时机不当；用药时机不当；用药疗程不当。用药疗程不当。 案例案例2-1 2-1 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 13l患者，男，患者，男，38岁。诊断：左足岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足趾挤压伤，左足第第5趾毁损伤，左足第趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾趾骨复位用骨复位用1.2mm克氏针髓内固

12、定克氏针髓内固定术前用药：术前用药：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液氯化钠注射液500ml，静滴，静滴，st术后用药：术后用药：0.2%甲硝唑注射液甲硝唑注射液250ml ，静滴，静滴，bid， 15d阿洛西林钠粉针阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，7d。 分析分析： 术前抗菌药物选术前抗菌药物选择不当，择不当，应首选第应首选第1、2代头孢或头代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长；孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长； 抗菌药物联合应用无指征。抗菌药物联合应用无指征。 案例案例2-2 2-2 选择药物随意或盲目

13、选择药物随意或盲目 14 患者女，患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病型糖尿病l用药：用药： 氨曲南氨曲南1g，静滴，静滴，bid，2d 术前术前1天：奥硝唑天：奥硝唑0.5g，静滴，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，静滴，st 术后：奥硝唑术后：奥硝唑0.5g，静滴，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，静滴，qd，1d 案例案例2-32-3 分析：分析：单独应用氨曲南治疗单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜；急性胆囊炎及胆道感染不适宜；多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒

14、巴多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠坦钠+奥硝唑；克林霉素奥硝唑；克林霉素+氨曲南氨曲南-治疗腹部感染黄金方案治疗腹部感染黄金方案有手术指征时应及时手术，并做细菌培养有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏药敏 。选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目15l患者患者, 男男, 68岁岁, 胆囊结石并胆囊炎胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石胆总管结石、 2型糖尿病。型糖尿病。检查：体温正常检查：体温正常, WBC14.4109/L，NE82%。用药：用药：消化内：左氧氟沙星消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴静滴, qd, 5d, 第第4天：头孢曲松钠天：头孢曲松钠 4g，静滴，静滴

15、，qd，2d转普外：氨曲南转普外：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，3d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，2d 用药用药3d后手术后手术 术后：氨曲南术后：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，8d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，1d后再连用后再连用 2d，隔，隔3d后再用后再用1d 分析分析：初始治疗初始治疗选选药药不当不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯奥硝唑，或克林霉素

16、磷酸酯+氨曲氨曲南南 ； 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药药敏，根据结果及病情调整用药；敏，根据结果及病情调整用药； 老年患者，左氧氟沙星应老年患者，左氧氟沙星应适当减量。奥硝唑使用不规范。适当减量。奥硝唑使用不规范。 案例案例2-4 2-4 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 16 患者，男，患者，男，66岁，高血压并发心衰，岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿（COPD）。）。 用药：用药： 地高辛地高辛0.125mg，口服，口服，qd； 美托洛尔美托洛尔50mg，口服，口服，bid； 双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg，口服，口服，bid。 用药用药3天后患者呼吸困难加重。天后患者呼吸困难加重。 分析分析： 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛停美托洛尔换尔换缬沙坦缬沙坦 80mg 80mg，口服，每日，口服，每日1 1次次 案例案例2-5 2-5 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 17 患者，女，患者，女，38