县人民医院医疗安全管理制度.docx

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1、医疗安全管理制度第一章医疗事故防范措施一、医院将定期组织全员各级各类医务人员认真学习各种相关的医疗卫生管理法律、行政法规以及各种规章制度，牢固树立依法行医、一切以病人为中心的思想观念，增强责任意识和安全意识，恪守医疗服务职业道德。二、认真落实我院制定的有关医疗质量和医疗安全管理的各项规章制度，如请示报告制度、三级医生查房制、会诊制度、交接班制度及疑难急危重病例讨论制度等核心制度，各科应根据专业特点的不同，制定具体的医疗安全防范措施。科室要成立医疗质量管理小组，每周定期开展医疗质量检查，要搞好交接班记录、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论的记录及医疗缺陷登记，建立专门的记录登记本，医务科定期抽查科室

2、执行情况。三、严格执行各种疾病诊疗常规及操作规程，对拟开展新业务、新技术、新疗法、自制新药的临床应用和残疾手术，都要事先书面报告医务科，待批准后实施，对各项新开展工作务必做到事前论证、周密设计、充分准备、精心组织、建立诊疗常规和技术，操作规程，慎重进行。四、严格执行手术分级管理及审批制度，下级医师未经批准不得擅自越级做手术，麻醉科要认真做好术前访视，对重大、疑难手术要认真做好术前讨论。重危病人术前由科室医务人员护送入手术室、术后包括全麻病人由麻醉医生、手术室护士护送，并交班。五、加强处方权、报告权的管理，加强新职工、进修实习医生的岗前教育，对处方权、麻醉处方权、特检报告权要做好考核与审批。六、

3、切实重视医疗文书的书写及病历资料的保管工作，各科要把医疗文书质量作为搞好医疗安全，维护病人权益、保护医院及行医者个人的重要工作，抓好抓实，医疗文书书写必须做到及时、准确、完整、规范。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、损坏病历。七、充分尊重患者知情权。在医疗活动中，医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，同时做好相关内容的记录，需患者或家属签字者，必须做好签字。在病情告知过程中医务人员应注意避免对患者产生不利后果的言行。八、加强外出和请入会诊的管理，具体按关于院外会诊的有关规定进行管

4、理。九、加强教学科研管理，做到有组织、有计划、有专人负责教学工作。进修、实习生不能单独值急诊班和单独开展手术。十、对可能发生危险的医疗设备在使用前要对使用者进行培训与考核，要建章建制，加强设备三级保养和维修，手术器械要事先准备充分，并检查其安全性能是否正常。十一、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对医务人员专业技术培养，不断更新专业知识，提高诊疗水平。十二、推行全院性重大医疗纠纷病例讨论会，定期组织讨论，以利总结经验，吸取教训。十三、成立医院医疗事故鉴定委员会，定期开展活动，分析和研究医疗安全工作状况，提出改进意见，对发生的医疗纠纷、医疗事故要认真做好调查，及时组织讨论，及时上报，并提出处

5、理意见及有针对性的改进措施。十四、成立医院重大医疗纠纷鉴定小组，在医疗事故鉴定委员会领导下，具体负责对发生的重大医疗纠纷进行及时鉴定，提出鉴定及处理意见，协助重大医疗纠纷平息与处理。第二章医疗纠纷处理程序和办法一、一般医疗纠纷处理（一）医疗事故鉴定委员会负责对院内发生的医疗事故或医疗纠纷进行鉴定，其鉴定结论作为处理医疗事故或医疗纠纷的重要依据，鉴定组成员必须对鉴定工作认真负责，做到公开、公正、公平、实事求是。鉴定时，当事人和当事科室予以回避。（二）因患者或家属对医疗过程中的某一医疗环节不理解，或对医疗结果不满意导致医患矛盾或医疗纠纷，而医务人员并无医疗过失,或因医疗过失所致的小纠纷，科主任应首

6、先在科内做好协调解释工作,若科室内协调不成，则汇报医务科，由医务科组织相关人员作进一步的协调解释工作。（三）若医务人员因医疗过失导致重大医疗纠纷，当事人应立即向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，同时科室要准备好书面汇报材料，医务科在接到汇报后应立即进行调查、核实，并将有关情况如实向分管院长汇报，同时向患者和其家属通报调查情况，做好解释工作。（四）医疗过程中因医务人员医疗过失行为导致患者死亡或可能成为二级以上医疗事故等其他重大医疗事故时，则在第三条之基础上,由医院在12小时内以书面汇报的形式向卫生局报告。（五）因医疗过失行为导致患者病情加重或出现身体损害时，医院及医务人员应立即采取救治措施，

7、以免病情进一步加重或损害扩大。（六）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，若具备冻存条件，可以延长至7Bo尸检应当经死者近亲属同意并签字。确定尸检后，由我院医务科或医患双方共同指定尸检机构和有关人员参加尸检，尸检时双方均可派代表观察尸检过程，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。（七）患者在院内死亡，尸体应立即移放太平间，死者尸体存放时间一般不得超过2周，对于拒不接受处理的尸体，我院报请卫生局批准，并报经市公安局备案后，由我院按照有关规定进行处理。（A）发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论

8、记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由我院医务科保管。若患者或家属或委托代理人要求复印病历资料，需先到我院医务科登记备案，并提供有效证件（身份证复印件或单位介绍信），然后由医务科开具病历复印证明单后方可复印，复印的病历资料应交医务科加盖证明章。复印病历资料时，医务人员与患者或家属或委托代理人必须同时在场。（九）疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果而导致纠纷，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由我院医务科保管。需要检验的，由医患双方共同协商指定，无法协商的，则由卫生局指定。而疑为输血引起的不良后果

9、，需对血液进行封存保留的，则由我院医务科通知该血液的采供血站派人到场。（十）纠纷一旦发生，则先行通过医患双方协商解决，患者或家属需首先提出书面材料，由医务科组织我院医疗事故鉴定委员会相关专家或重大医疗纠纷鉴定小组对医疗过程进行鉴定，然后出具书面答复意见。（十一）经鉴定确属医疗事故的则按医疗事故处理条例的有关规定，并遵循当事人双方自愿的原则对患者进行有关赔偿，并签订协议书，协议书应当载明双方当事人的基本情况和协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签字。（十二）根据医疗事故处理条例，不属于医疗事故的，我院不承担赔偿责任，若患者或家属无理取闹，报请市卫生局同意后，由市公安局协助处理。（十三）

10、对于医疗事故协商处理有争议时，患者可向市卫生局申请调解或向人民法院提起诉讼。二、重大医疗纠纷处理（一）成立医院重大医疗纠纷鉴定小组，负责对发生的重大医疗纠纷进行医疗鉴定及协调处理工作（重大医疗纠纷鉴定小组成员名单见附件1）（二）重大医疗纠纷是指患者在诊疗过程中出现意外死亡或严重并发症等异常情况，患者为此提出异议并要求赔偿（金额超过5万元）或对医院诊疗秩序造成重大影响的医疗纠纷。（三）出现医疗纠纷后，当事人应立即向科主任汇报，首先应争取科内解决，如不能协调解决，科室立即向医务科汇报，医务科马上进行调查、核实，如经初步认定为重大医疗纠纷，应立即向分管院长汇报纠纷情况并启动重大医疗纠纷讨论程序。（重

11、大医疗纠纷处理流程图见附件2）（四）重大医疗纠纷讨论由医务科组织。（五）当事人和当事科室应在讨论开始前准备好相关的书面材料。包括完整的病历资料、事情经过、科室讨论意见等。（六）讨论时首先由医务科工作人员介绍患方提出的问题，再由当事人或当事科室负责人介绍患者诊疗经过，并可针对患方提出的问题进行说明或解释。在介绍和说明情况后，当事科室负责人和当事人予以回避，由重大医疗纠纷鉴定小组对患者整个诊疗经过和患方提出的问题进行讨论，并进行责任认定。同时提出相应的处理意见和进一步的诊疗措施。（七）讨论时，医务科工作人员应详细做好讨论记录，并将讨论意见及时向主管院长汇报。根据患方要求，可将讨论意见以口头或书面形

12、式予以反馈。（A）经讨论认定当事人确实存在医疗过失的，将按照医疗安全管理奖惩规定及时进行处理，并对纠纷科室及当事人给予全院通报批评。（九）每起重大医疗纠纷处理完毕后，针对该起纠纷，医务科将适时组织全院纠纷病例讨论会，以便总结经验、吸取教训，减少或避免各类重大医疗纠纷的发生。第三章医疗安全管理奖惩规定根据临床医师、医技科室医疗安全积分制，对全院医技人员的医疗行为、病历书写质量等进行检查和评定（定期和不定期），检查结果计入科室和个人档案，并予以相应奖惩，具体措施如下：一、按医疗安全积分处罚（除外医疗事故或医疗纠纷）（一）1分扣分W2分，扣当月奖金50元；（二）2分扣分W5分，扣当月奖金100元；（

13、三）5分扣分WlO分，扣当月奖金200元；（四）10分扣分W15分，扣当月奖金400元；（五）扣分15分，扣除当月全部奖金。二、若发生医疗纠纷，在扣除医疗安全积分的基础上，另按以下规定处理：医疗纠纷经市、省级或中华医学会医疗事故技术鉴定或医院医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故或医疗过失，以及人民法院认定医院负有医疗过失责任的诉讼案件，其具体处罚办法如下：（一）经济处罚：采取分段按比例赔偿，各段赔偿比例按医疗纠纷性质或过失责任大小各不相同。L赔偿金额在IOoO-IO（X）O元，个人和科室各承担20%-15%o2 .赔偿金额在IOOoO-30000元，个人和科室各承担15%-10%o3 .赔偿金额在

14、3（X）00-50000元，个人和科室各承担10%-7.5%o四、赔偿金额在50000元以上，个人和科室各承担7.5%。（二）行政处罚：1 .对于出现医疗事故或重大医疗纠纷的个人，下岗学习1个月，延迟晋升二年，二年内不得参与评优和评先，责任科室不得参加当年评先。若一年内发生医疗纠纷二次以上，经鉴定属医疗过失行为，且每次赔偿金额3000元以上或造成重大影响，给予从重处罚，下岗学习3个月，降级使用一年。2 .对于出现医疗大过失的个人，下岗学习2周，延迟晋升一年,当年不得参与评优和评先，责任科室不得参加当年评先。3 .对于出现医疗小过失的个人，当年内不得参与评优和评先，若当年同一科室小过失累计2次或

15、以上，则当年不得参加评先。四、经鉴定为医疗缺陷或全年医疗投诉累计达5次或以上的个人和科室，当年不得参与评优和评先。5.对于违反执业医师法的个人由卫生行政部门给予警告或者暂停执业处罚；情节严重的吊销医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。三、其他（一）根据科主任负责制考核有关规定，若所在科室发生医疗事故或医疗纠纷或出现丙级病历，将扣除科室主任、副主任、护士长部分或全部当月岗位津贴，（二）对于未经批准同意的外出会诊，将按私自外出会诊论，按私自外出会诊的处理规定进行处罚。未经医务科同意的请入会诊，不予报销一切费用。（三）医务人员非工作时间，非指定场所从事医疗活动，发生的所有纠纷和一切后果由其本人承担。（四）进修、实习医生所发生的重大医疗过失、事故，除由带教或主管医务人员承担相应责任外，对直接责任人，按我院进修、实习生管理的有关规定进行处理。（五）经准入开展的新业务、新技术，必须制定操作诊疗规范,如严格执行规范但发生意外情况导致医疗纠纷，医院承担相应责任。（六）因科室医务人员医疗过失行为导致患者住院时间延长，或需再次手术等其他治疗，由此增加的费用，不计入科室业务收入。若由非责任科室承担治疗任务，其发生费用的5070%计入该科室业务收入。四、奖励对医疗安全管理抓得好的科室，年终予以奖励。若科室连续三年无医疗事故或医疗纠纷发生，且医疗投诉为零，给予医疗安全管理特别奖。