从指南到临床实践-2015年版突发性聋诊断和治疗指南学术讨论.docx

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1、从指南到临床实践-2015年版突发性聋诊断和治疗指南学术讨论关于突聋的定义王方园关于突发性聋（突聋）的定义：选择2个频率20dBnHL与选择3个频率30dBnHL作为衡量突聋的标准有什么优越性？判定患者听力下降是和对侧听力阈值相比，还是和正常阈值（比如新的标准20dBnHL）相比?余力生选择2个频率20dBnHL作为判定标准可以兼顾疾病和国情。虽然部分患者纯音测听只有2个频率20dBnHL的听力下降，但可伴随明显的耳鸣，耳闷等不适症状，也应该按照突聋进行治疗，符合指南和医保政策。美国突聋指南的补充说明中提到，如果患者有明显的症状和强烈的治疗意愿，即使不够诊断标准，也可进行治疗。因此，我国的指南

2、最终选择2个频率20dBnHL作为标准。但如果进行临床科学研究，还是建议按照国际的3个频率30dBnHL标准进行。王秋菊同意以上观点。有时患者仅1个频率听力下降都会伴随明显症状，如耳闷、耳鸣等。美国指南中的3个频率30dBnHL标准主要是应用在临床随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）研究中，是比较严格的标准。美国指南中也说明了选择3个频率30dBnHL标准的原因。在我国的临床实践中，依据我国指南的标准是合适的。在科研发表文章时，需要采用国际通用标准。从WHO2021世界听力报告来看，目前选择20dBnHL的标准更加准确。关键是选择2个频率还是3个频率的问题

3、，这个问题可以进一步讨论。余力生突聋诊断标准中听力下降是和对侧听力阈值相比，还是和正常阈值比，首先要看对侧听力是不是正常，如果正常和对侧比，否则，与正常的听力阈值对比。王秋菊参照谁比首先还是要考虑患者年龄和相关病史。如儿童、老年人、噪声环境下工作人群听力基础情况存在明显区别。老年人，伴有多种疾病的人群常常已罹患双侧听力损失（多为高频），此次突发听力下降，对侧耳的听力功能有很重要的参考意义。如果患者有发病前的听力检查结果，可以直接参考对比，可以作出非常明确的肯定诊断；如果没有之前的结果，对侧耳的听力可以做为参考，同时患者平素用耳情况也是一个可以参考的信息，从主客观的检测结果可以得出比较肯定的诊断

4、。马鑫关于突聋的定义：临床实践过程中，患者突聋症状开始后，在治疗过程中，听力仍可能进一步下降，此时离最初发病已超过72h,这种情况如何定义？甲状腺功能异常、偏头痛等可以作为突聋的病因，还是只是高危因素？余力生临床实践中，在突聋治疗过程中，听力仍进一步下降，属于缓降型突聋，可能和静脉回流异常有关，通常预后较好。王秋菊缓降型患者的恢复效果往往较好，这是我们多年临床实践发现的。患者的听力损失特点是逐步加重，治疗中也在下降，但无论如何听力没有达到最大输出均不能引出的情况，就是听力曲线的各点仍然可以连成线，不是全聋的状态，这种类型的突聋恢复效果都不错。余力生病因是指两者之间存在因果关联，而甲状腺功能异常

5、、偏头痛、高血压、糖尿病等和突聋之间没有绝对直接的因果关系，用高危因素描述更为准确。王秋菊是的，突聋常受各种因素的影响，有些患者表现为突聋易感体质，比如全身的代谢性疾病、偏头痛、贫血、营养不良，还有减肥以及其他特定的生活方式等，可导致其体质的内在变化，使其成为突聋的一个高危个体，但不是病因。有些就诊患者，有突聋表现，但是经过检查后发现了其可致聋的直接原因，如发现听神经瘤，此时，患者虽然是以突聋、听力下降为主，但不再诊断突聋，而是诊断为听神经瘤。关于分型王方园我国指南低频下降型和国外的急性低频下降型的定义最大的区别为是否涵盖了IOOoHZ这个频率？IOoOHZ频率有什么独特的意义吗？王秋菊201

6、0年左右，日本学者在文献中于对低频突聋做了一个诊断标准和分级：125、250、500HZ三个频率听阈之和27OdBHL,同时2000、4000、800OHZ三个频率之和W60dBHL为低频突聋，不含IOOOHz。一般认为IoOOHZ是中频。其分级标准是：1级为低频听力总和10OdBHL；2级:IoOdBHlX低频听力总和G30dBHL;3级:13OdBHiX低频听力总和16OdBHL。低频型突聋可以与内耳积水、低颅压、偏头痛、噪声刺激、听神经病等因素和疾病相关，具体机制还需进一步研究。余力生从血管机制讲，耳蜗有2个责任血管，耳蜗固有动脉负责的是IOOOHZ以内的区域，包括IOO0、500、25

7、0HZ以下的频率，耳蜗前庭动脉负责的是2000、4000、6000、800OHZ以上的频率,所以IOo0、2000Hz属于2个血管责任区的交叉区。从低频聋内耳膜迷路积水的机制讲，如果IOOOHZ听力下降，提示耳蜗积水较重，中频对预后判断有价值。王秋菊除了1000Hz,对于低频聋患者，125HZ处的状态也很重要，建议在后续修订指南中加入到检查推荐中，并进一步明确是否将125、250、500Hz作为低频下降型，仅IOOOHz或者750Hz.IOOOHz到2000Hz处的听力损失可以考虑再分型。随着对突聋认识的增加，应该进行更加精细、精准的分型，对临床指导意义可能还会更大。王方园临床中常见一些突发性

8、耳鸣的患者，行听力检查显示仅有800OHZ处听阈下降，如果做超高频，还有更高频率的听力下降，能诊断突聋并按照高频突聋方案给予治疗吗？王秋菊这种情况更多见于年轻人，患者不适感很明确。对于此类患者，在治疗过程中，除了考虑听力问题，还要考虑其睡眠生活方式、缺氧程度以及偏头痛等因素。治疗中不推荐用导致血管神经兴奋的药物，推荐应用降低神经兴奋性和恢复神经功能的药物。超高频损伤很难恢复，推荐应用营养神经或抗氧化损伤药物。在诊断方面如果是单个频率下降，不能诊断突聋，但是可以诊断为耳鸣为主的突发性听力损失，同时备注是高频或是超高频。这种特殊情况可在后续指南中完善细节，但是还需要很多探索，尤其超高频测听目前还没

9、有规范和标准，但其临床意义已经有所显示。余力生同意王秋菊教授的说法，800OHZ处的听力下降对听力功能影响不太大，但其伴随的耳鸣一定要重点关注，急性耳鸣治疗原则和慢性耳鸣不一样，目标是尽量消除或者降低耳鸣的响度。针对这类患者，除常规用药外，建议鼓室给药（糖皮质激素），药物通过圆窗可能作用于高频听力受损区域，也建议尝试静脉应用利多卡因。耳鸣多中心数据中，使用利多卡因治疗高频突聋患者对耳鸣效果不错。马隹正像前面所言，突聋的标准和对侧比还是和正常听阈比较根据具体情况而定，如果患者健侧存在高频聋，患侧呈现平坦聋时，诊断平坦聋还是低频聋哪个更恰当呢？余力生看年龄，老年人，低频的概率高，年轻人平坦型概率更

10、高。王秋菊要看患者症状。低频聋患者多伴耳闷、耳堵，甚至有时候听觉过敏、听声变调；平坦型的患者整体的识别率会下降。其次，性别不一样，个人的性格、工作状态、睡眠状态、情绪都会对听力状况有不同影响，可参考进行诊断。关于流行病学马鑫德国和我国的数据均报道突聋高发于中壮年，是否预示着在突聋的发病机制中，血管因素不是主要的，似乎老年人更是血管相关疾病的高危人群，这对治疗是否有一定提示？余力生突聋主要还是血管问题导致，但可能不是血栓或栓塞，突聋相关的血管机制可能是交感、副交感的自主神经功能紊乱后，影响内耳血循环。王秋菊不论具体是什么原因导致的，血管因素一定存在于突聋的发病过程中。同时也要考虑免疫因素，考虑是

11、男性还是女性。双侧聋患者20多岁即发病就要考虑是否有免疫疾病，50岁左右的女性双侧突聋要考虑内分泌、免疫炎性因素、更年期因素等。在临床上，男性以血管因素居多，女性以免疫炎性因素多见，或者是激素水平和代谢等因素为主。简而言之，不同类型、不同年龄、不同性别其发病因素都不一样，但都导致了血管病变这一结果。金昕这里需要注意的是，我们此前的突聋多中心研究的纳入标准，年龄的限定为1860岁，老年人并没有纳入此次研究，可能导致看起来突聋发病年龄偏向于年轻化，后续可以在更广泛的年龄段观察突聋发病，对突聋机制有一定提示价值。王秋菊我们在临床实践中也总结了一下7595岁这个年龄段的病例,治疗效果没有我们最初想象的

12、那么糟糕。此类患者大多数基础听力不好，本次发病会突然再下降一些，经过治疗后会有些恢复。我觉得该类患者与血管的一过性痉挛或者是耳蜗局部因素有关，比如有的患者因长期降血压导致局部供血不足。对于此类患者，一般不用大剂量的扩张血管治疗，而是应用改善容量甚至口服药以及改善全身状况的支持治疗，通过治疗其全身状况来治疗局部的突聋情况。关于病因和发病机制王方园如何确定是病因还是诱因，比如病毒感染。病毒感染诱发的这种突聋，我们诊断要如何定？近几年在突聋机制的研究方面有什么进展？余力生关于病因和危险因素前面已阐述，需要注意的是，偏头痛和中枢敏化可能在反复发作的突聋中起重要作用。王秋菊病毒因素是一个重要的致病因素，

13、但是在诊断病毒导致突聋时一定要有明确指标，有明确的病毒学检测结果。如果是腮腺炎病毒、疱疹病毒均可以直接导致突聋，可以是病因。艾滋病患者的双侧突聋，是由人类免疫缺陷病毒（HlV）感染导致其他问题再进一步引发突聋表现的。因此，病毒感染既可以是病因，也可以是诱因。此外，虽然儿童突聋比较罕见，但病毒感染在儿童突聋发病过程中的作用还需要注,思O关于临床表现马隹临床表现中的伴随症状对推测突聋的机制和判断预后有帮助吗？余力生几个症状对判断患者预后有很大帮助。全聋患者多伴有耳周感觉异常，耳周感觉恢复往往预示听力开始恢复。其次，部分患者治疗中新发耳鸣或耳鸣加重，常提示其听阈60dBHL左右。头晕、眩晕对预后也有

14、一定的提示，但和晕的时间和性质有关，耳石症或偏头痛引起的头晕、眩晕，对听力预后影响不大。耳闷对患者的感受影响很大，多中心研究结果显示，70%左右的患者经治疗后闷堵感会减轻，此部分患者对治疗效果往往较满意。王秋菊有的突聋患者是先表现为晕，这一症状一般可在较早期恢复。如果晕持续的时间较长，要考虑有没有其他的问题，此外，听觉过敏往往出现在听觉恢复过程中。至于耳鸣，伴有多种声音耳鸣的患者预后好。没有耳鸣、自觉很寂静的患者，听力可能彻底没了。所以这几个症状既能帮助推测机制，又有助于推测预后。当然，在治疗过程中不仅仅是推测，还要有客观的检测。各项辅助的检查均有重要的提示作用。关于检查马隹辅助检查是中美指南

15、里差异较大的部分，如何理解这种差异，如何实践更适合中国国情？王秋菊中美指南有很多观点不一样的地方，我们要坚持我们的观点。我国的耳鼻咽喉专科诊疗体系保证了在包括基层在内的各级医院都可以完善耳科查体、音叉检查及纯音测听。但是有些纯音测听的结果由于掩蔽的问题，导致听力检测不准确，甚至伪聋情况，尤其是儿童患者。所以我的观点是尽早进行ABR（阈值+潜伏期）和耳声发射检查。耳蜗电图不作为非常早期的检查，但是耳声发射、ABR,甚至言语测听要做。言语测听可能有些地区和单位做不到，但是耳声发射和ABR也应该纳入到第一时间检测的手段中，既可以了解客观听力，又可以避免伪聋情况和避免中枢性聋的漏诊。同时，突聋患者AB

16、R的V波也是预测预后的指标，并可以鉴别脱髓鞘病变、中枢性聋等问题。余力生指南制定时列入的必须检查必须是基层医院能完成的，此外转诊上级医院后，还能有进一步深入检查的空间，推荐检查项目也应在指南中体现。此外，单双侧、儿童老人突聋，在检查中应有所侧重。王秋菊特别提醒，双侧突聋患者中约15%的患者出现恶性肿瘤或存在死亡风险，所以要特别注意。部分单侧突聋患者也要进行肿瘤标记物检测，以排除潜在问题。关于诊断依据王方园关于诊断部分，有些患者超过72h方前来就医，自诉症状为突然发生，这种情况下我们诊断感音神经性聋还是突聋？余力生儿童单侧聋更容易出现这种状况，就诊时已经描述不清具体的发病时间，这种情况可以诊断为突聋，但需要告知家属因为发病时间不清、很有可能目前已不再是急性期，影响治疗效果。王秋菊目前关于突聋的文献中，1个月之内都被认为是急性期，所以在1个月之内，可以