2023损伤控制复苏 (DCR)总结.docx

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1、2023损伤控制复苏(DCR)总结摘要在创伤患者中观察到的凝血障碍被认为是一种与复苏相关的现象。几十年来，替代失血和被消耗的凝血因子一直是失血性休克复苏的主要手段。20年前，损伤控制外科理念(DCS)被用来挑战创伤的凝血障碍。它包括三个步骤：损伤控制性手术，在重症监护病房(ICU)的复苏，以及有计划的再次手术。DCS的复苏策略是通过前两步快速逆转酸中毒和预防低体温。然而,在DCS中，凝血障碍的直接治疗并不被重视。最近，随着对创伤患者凝血障碍病理生理学认识的加深，人们产生了一种合乎逻辑的观点，即我们应该在重大创伤复苏过程中直接处理这种凝血障碍。损伤控制复苏(DCR)是抢救危急情况下创伤患者的措施

2、，包括平衡复苏、止血复苏、预防酸中毒、低体温和低钙血症。在平衡复苏中，补液受到限制，在确定的止血措施开始之前，允许低血压。建议在复苏早期使用由新鲜冰冻血浆、压缩红细胞和血小板组成的血液产品，其比例与全血相似。DCR策略是目前治疗创伤所致凝血障碍最有效的措施，它可以改变创伤患者的治疗策略。DCS现在被并入为DCR的一个部分。DCR作为一种有组织的干预措施，在急诊室进行快速初步评估后应立即开始并结合DCS通过手术室进入ICUo通过从零开始利用DCS带来的效果，DCR允许创伤外科医生纠正创伤性凝血障碍。大出血患者凝血障碍逆转的效果可能会改变DCS的手术策略。关键词：损伤控制复苏、急性创伤性凝血障碍、

3、大量输血方案、损伤控制手术、平衡复苏背景创伤后大出血仍然是创伤患者死亡的主要原因。据报道，40%的创伤死亡是由不可控制的出血造成的。控制出血的主要措施包括物理止血方法，如手术或介入放射学。凝血障碍被认为是一种复苏诱导的现象，补充失血和被消耗的凝血因子是失血性休克复苏的关键。最近，随着对创伤患者凝血障碍病理生理学认识的加深，出现了在重大创伤复苏过程中应直接治疗凝血障碍的观点。损伤控制复苏(DCR)是危急时刻出现的创伤患者的一种战略性治疗方法。本文就创伤患者凝血障碍的病理生理、DCR的理论和实践、损伤控制外科(DCS)与DCR结合等方面进行了综述。创伤中的凝血障碍复苏相关性凝血障碍传统上，创伤患者

4、的凝血障碍被认为是复苏相关性凝血障碍，它是由凝血因子的消耗、大量输液后凝血因子的稀释、体温过低和酸中毒引起的。观察到凝血障碍的发生率随着补液量的增加而增加。大量液体和血液制品的使用，身体的暴露，以及为复苏而进行的外科干预都会导致体温过低。酒精和药物是创伤事故的原因之一，这也增加了创伤患者的热量损失。大约60%需要紧急手术干预的创伤患者出现体温过低。它可能导致血小板功能障碍和酶活性降低以及创伤患者出血和死亡风险增加。失血性休克引起的组织灌注不足会导致无氧代谢和随后乳酸的产生，从而导致代谢性酸中毒。晶体溶液中的高氯含量，如0.9%的生理盐水，会加剧代谢性酸中毒。大多数凝血因子的活性取决于血液的PH

5、值。例如，当血液PH值从7.4降至7.0时，因子VIIa和Xa/Va的活性分别下降90%和70%o恶性循环1982年，Kashuk等人在对161例腹部大血管损伤患者的临床回顾中强调了凝血障碍的重要性。他们报告说，大多数死亡是由出血引起的，在实现出血血管控制后，51%的患者被发现有明显的凝血障碍。致死三联征一词被用来描述在这些患者身上观察到的生理紊乱，指的是失血性创伤患者急性凝血紊乱、低体温和酸中毒的恶化状态的三联征。致死三联征会形成恶化态势，进一步出血会使三联征恶化。除非这个循环能够被打破，否则患者的死亡是不可避免的。从这个角度来看，这种恶性循环被称为创伤的恶性循环或血液恶性循环，它需要医生像

6、指南强调的初始复苏和手术干预一样多的关注。急性创伤性凝血病近年来，创伤本身被报道会引起早期的凝血障碍，被称为创伤性凝血病(TIC)或急性创伤性凝血障碍(ATC)*ATC是一种明显的早期凝血障碍,发生在血液被明显稀释之前，在发生创伤后30分钟内，影响四分之一的严重创伤患者。这种凝血障碍的患者比凝血功能正常的患者有更高的死亡率。虽然ATC的病理生理学还不完全清楚,但它被认为发生在损伤和伴随的低灌注之后。ATC主要受活化蛋白C的影响，活化蛋白C通过抑制纤溶酶原激活物抑制物-1而引起抗凝和纤溶作用。另一个研究小组没有强调组织因子的重要性，而是认为创伤后的凝血障碍是一种弥散性血管内凝血，具有纤溶表型，其

7、特征是凝血途径激活，抗凝机制不足，纤溶作用增强。这些对ATC的最新认识指导了DCR的原则和实践，DCR直接解决了严重创伤患者的止血功能障碍。损伤控制复苏创伤患者凝血障碍的处理在严重创伤的患者中，除非体温过低、酸中毒和凝血障碍这三种致命的疾病得到预防，否则死亡是不可避免的。DCS是为避免这些生理障碍而设计的复苏策略。它包括三个步骤：控制出血和污染伤口的简易手术，在重症监护病房(ICU)的复苏，以及有计划的再次手术和确定性手术。DCS的复苏策略是通过前两步快速逆转酸中毒和预防低体温。然而，在DCS中，凝血障碍的直接治疗并不被重视。在出血患者中观察到的凝血障碍被认为是复苏、酸中毒和体温过低共同作用的

8、结果。因此，DCS的目的是避免手术引起的酸中毒和体温过低。对创伤本身引起的早期凝血功能紊乱关注较少。相比之下，DCR在病人入院后立即或在院前环境中直接解决创伤引起的凝血障碍。DCR包括平衡复苏、止血复苏、预防酸中毒、低温和低钙血症。平衡复苏患者对快速输注等渗液或血液的反应是需要外科或介入性止血手术的指标。几十年来，积极的液体复苏一直是推荐的初始液体疗法。然而，这种方法可能会增加失血量和更高的死亡率。关于大量补液的警告早在大约100年前就已被cannon队长提出。他评论说：毫无疑问在某些情况下,这样的补液确实有好处，然而，补充一种会增加血压的液体本身就有危险。如果在外科医生准备好检查任何出血之前

9、就提高了压力，可能会失去所需的血液。”越来越多的证据表明，积极的晶体复苏策略与心肺并发症、胃肠功能障碍、凝血功能障碍以及免疫和炎症介质紊乱相关。大量输液会导致细胞内外渗透压失衡，从而影响细胞容积。细胞容积的紊乱会扰乱许多负责控制炎症级联的调节机制。由于这些原因，最近提出并实践了另一种治疗出血患者的方法。这种方法被称为允许性低血压、延迟复苏或控制性复苏。这些复苏策略的目的不是低血压，而是平衡组织灌注减少的风险和预防凝血障碍的好处。1994年，Bickell和他的同事在一项随机对照试验中研究了延迟性液体复苏的益处。589名患有穿透伤、院前收缩压低于90mmHg的成人患者被纳入试验。延迟液体复苏的应

10、用使患者的存活率由62%提高到70%。在这份报告之后，报道了几项关于平衡复苏的随机或回顾性研究；然而，不同的研究对死亡率的益处各不相同。TUmer等人的研究成果。在院前环境中随机对IoOO多名患者进行立即或延迟复苏,这对死亡率无明显影响。Dutton等和Morrison等均对约100例患者进行了降压复苏效果的研究,但这两个报告之间的结果存在差异。Duke等人回顾性地比较了标准和限制性液体复苏，并报告限制性液体复苏显示了生存效益。在评估平衡复苏的效果时,应谨慎解读这些结果。BiCkell等人和Duke等人的研究只纳入了穿透伤的患者。在Morrison等人和Dutton等人的报告中，穿透性损伤的发

11、生率分别为93%和51%o从入院到急诊手术的时间很短，而且患者多在二三十岁左右。还有其他令人担忧的问题：例如Turner等人研究的低依从性、Dutton等和Morrison等人的报告将血压控制在目标水平很困难。第九版的高级创伤生命支持(ATLS)强调了平衡复苏的概念，取消了积极复苏一词。标准中使用2L晶体复苏作为所有复苏的起点已修改为开始1L晶体输液。强调休克患者早期使用血液和血液制品。最近一项评估平衡复苏疗效的随机对照试验是在2015年报道的。这项多中心研究是在美国和加拿大的19个急救医疗服务系统中进行的。控制性复苏减少了早期复苏中晶体液量，增加了早期输血量。虽然在所有患者中24小时死亡率没

12、有差异，但在钝性创伤亚组中死亡率有所改善。控制性复苏策略可以在院外环境中成功和安全地实施，从院外环境开始，延伸到早期的院内治疗。止血复苏2007年,Borgman和Holcomb等人报道，在战略支援医院接受大量输血的患者中，血浆与红细胞(RBC)的比例较高,这对患者的存活率有好处。较高的血浆与红细胞比率(1：1.4)与提高存活率独立相关，主要是通过减少出血死亡。在这篇文章之后，报道了几项高比例新鲜冰冻血浆(FFP)和红细胞对改善生存率的研究。虽然FFP与RBC的比率在不同的研究中不同，但在平民环境和战争状态下，与低比率人群相比，高比率人群中大量输血患者的死亡率显著降低。然而，1:1和1:2哪个

13、比例是有益的，以及应该在什么时候达到这个比例，仍然存在争议。Snyder等人担心在回顾性研究中观察到的有益结果中的生存率偏倚。Holcomb及其同事在一项多中心前瞻性观察研究中调查了住院死亡率与早期输注血浆或血小板之间的关系，以及血浆与红细胞或血小板与红细胞比率的时间变化，接受较高比率治疗的患者数量随着时间的推移而增加。在最初的6小时内，接受比例小于1:2的患者死亡的可能性是接受1：1或更高比例的患者的三到四倍。他们的结论是较早和较高的血浆/红细胞比值降低了住院死亡率，且在入院后6h内达到较高的比值时，这一有利作用增强。在日本的一项早期创伤凝血和溶栓观察性研究(JOCTET)中，189名严重创

14、伤成人患者纳入研究。尽管曲线下面积不高，但受试者工作特征曲线分析显示，FFP/RBC比值为1.0对生存的敏感性和特异性最高。他们得出的结论是，在钝性出血性创伤患者中，在最初6小时内输血FFP/RBC比率超过1.0的患者死亡风险降低了约60%o最近一项评估严重创伤和大出血患者血浆与红细胞比例的随机试验在PROPPR试验中进行,其中680名患者被随机分为1:1:1或1:1:2的血浆、血小板和红细胞比例组。虽然两组病死率无明显差异，但1：1：1组止血的患者较多。失血是前24小时内死亡的主要原因，在高比率组中显著减少。在DCR中，应在纠正创伤弓I起的凝血障碍的同时进行低温治疗。使用被动的复温措施，如隔

15、热箔、毯子和脱掉湿衣服，对躯干进行保温或加热是至关重要的。最初的液体复苏应在40-42oC的温度下进行输液。热空气吸入、用加温液体冲洗胃腔或体腔、热辐射以及使用快速输液器的加温措施应标准化使用。急诊室和手术室的温度应调高，最多调至热中性范围(28-29oC)o如果进行了最大限度的复温，但低体温持续存在或迅速复发，应怀疑持续出血和未解决的组织低灌注和缺氧。逆转酸中毒使用药物来缓冲代谢性酸中毒不仅会加重细胞内酸中毒，而且不能逆转凝血障碍。创伤患者代谢性酸中毒的逆转最好通过液体和血液复苏以及血管升压药支持和手术控制出血来实现，可逆转休克，恢复末梢器官灌注。由于血压和心率等生命体征不足以评估外周组织灌

16、注，因此本文讨论了几个复苏重点。碱基缺失和乳酸水平是评价复苏和终末器官灌注充分性的可靠指标。不仅入院时的初始乳酸水平，而且复苏后最初几小时内血浆乳酸清除率也与创伤患者的死亡率相关。氨甲环酸因为纤溶亢进被认为是创伤后急性凝血障碍的原因，所以使用抗纤溶药物在理论上是有好处的。重大出血中抗纤溶药物的临床随机化研究2(CRASH-2)是一项大型多中心随机对照试验，调查了氨甲环酸对创伤失血性休克患者死亡率和血液产品需求量的影响。这项研究在40个国家的274家医院进行。20,000多名成年创伤患者在受伤后8小时内随机接受氨甲环酸或安慰剂治疗。使用氨甲环酸可显著降低全因死亡率和出血死亡风险。在伤后3h内给药效果最好。然而，最近的一项研究表明，大多数严重损伤的患者都有纤溶功能停顿，因此氨甲环酸可能没有作用。氨甲环酸的最大受益者可能是血栓弹性图提示凝块溶解增加的患者。纤维蛋白原浓缩物纤维蛋白原在凝血过程中起核心作用。它连接活化的