2023中国透析患者慢性心力衰竭管理指南要点解读（全文）.docx

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1、2023中国透析患者慢性心力衰竭管理指南要点解读（全文）摘要：中国透析患者慢性心力衰竭管理指南针对透析患者的心力衰竭诊断、危险因素管理、血液透析管理、腹膜透析管理、药物管理及其他管理等问题做了系统介绍。但是，笔者基于目前研究证据进行分析，认为该指南在N末端B型利钠肽前体评估、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂疗效、降压治疗、贫血治疗、医疗器械治疗等方面存在问题。文章对此进行解读并提出推荐意见，以指导临床医生正确认识该指南，避免机械照搬执行,保障医疗安全。关键词：透析；慢性心力衰竭；N末端B型利钠肽前体；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；指南；解读慢性心力衰竭是透析患者常见的并发症和死亡病因。432例透析

2、患者平均随访41个月的前瞻性多中心队列研究中，开始透析治疗时31%的患者合并心力衰竭，透析过程中25%患者新发心力衰竭，基线合并心力衰竭患者中56%患者随访期间复发；基线合并心力衰竭患者的中位生存期为36个月，而无心力衰竭患者为62个月川。2020年日本维持性透析患者的第一位死亡病因为心力衰竭，占全部死亡病因的22.4%202022年中华肾脏病杂志发表了中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟制定的中国透析患者慢性心力衰竭管理指南（简称指南），针对透析患者的心力衰竭诊断、危险因素管理、血液透析（hemodialysis,HD）管理、腹膜透析(peritonealdialysis,PD

3、)管理、药物管理及其他管理等问题做了系统介绍3。但是，笔者认为该指南在N末端B型利钠肽前体(N-terminalproBtypenatriureticpeptide,NT-prOBNP)评估、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)疗效、降压治疗、贫血治疗、医疗器械治疗等方面的论述存在问题。本文基于目前研究证据进行解读，提出推荐意见，目的在于指导临床医生正确认识该指南，有效诊治HD患者合并的慢性心力衰竭，保障医疗安全。1B型利钠肽(Btypenatriureticpeptide,BNP)和NT-proBNP对诊断透析

4、患者心力衰竭的临床价值尚未确定1.1 BNP和NT-proBNP是非透析患者合并急性心力衰竭以及排除慢性心力衰竭的标志物，但不能作为慢性心力衰竭的诊断标准多部国内外临床实践指南推荐BNP和NT-ProBNP作为心力衰竭首选血清标志物4-6。NT-PrOBNP国际专家共识指出NT-roBNP300ng/L诊断急性心力衰竭的准确率优于临床诊断；NT-proBNP125ng/L可排除慢性心力衰竭，但NT-ProBNP125ng/L不适合作为慢性心力衰竭的诊断标准7。中国心力衰竭诊断和治疗指南建议BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L作为排除慢性心力衰竭的标准。1.2 HD患者的多种病理

5、生理机制均影响血BNP和NT-proBNP水平心室容积扩张和压力负荷增加导致心室隔膜心肌细胞受到牵拉刺激后，首先分泌B型利钠肽原前体，随后形成的B型利钠肽原（proB-typenatriureticpeptide,proBNP）在内切酶的作用下裂解为具有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNPo但是，BNP基因转录受多种病理生理刺激诱导,包括机械性心肌拉伸、压力超载、缺血、促炎细胞因子（白细胞介素件口肿瘤坏死因子C（I氏和B-肾上腺素能激动剂（交感神经过度活跃）和血管活性因子（内皮素-1和血管紧张素）8o24例严重脓毒血症或脓毒血症休克患者和51例急性失代偿性心力衰

6、竭患者的观察性研究结果显示，尽管两组患者之间存在显著的血流动力学差异，但血清BNP和NT-proBNP水平无明显差异，提示血清BNP和NT-proBNP可能不能用于严重脓毒症或脓毒症休克患者的充血性心力衰竭的诊断9。而众所周知，HD患者广泛存在微炎症状态、交感神经活性增强和内皮素-1和血管紧张素U水平升高，这些均是血BNP和NT-proBNP水平升高的病理生理机制。1.3 血BNP和NT-PrOBNP水平不能确切反映HD患者的容量状态HD治疗期间血BNP或NT-proBNP浓度的变化与超滤量、血压变化或体重变化之间无明显相关。纳入31例不合并心力衰竭HD患者的观察性研究结果显示，基线血浆BNP

7、xNT-proBNP和proBNP水平显著升高，并与左心房直径和左心室质量指数显著相关；但血液透析滤过治疗后BNP.NT-proBNP和proBNP水平分别显著下降39%、59%和36%,并且下降程度与液体清除或体重下降无关10。62例维持性HD患者的横断面研究结果显示，合并左心室功能不全的患者中血清NT-ProBNP与液体超载和外周水肿分级显著相关，但不合并左心室功能不全患者中则没有相关性HL1.4 HD治疗模式影响患者血BNP和NT-PrOBNP水平BNP分子量为3.5kuzNT-ProBNP分子量为8.5ku;因此不同透析模式影响患者的血BNP和NT-proBNP水平。31例HD患者随机

8、交叉对照研究结果显示，低通量HD治疗期间，血清NT-proBNP水平显著增加，而血清BNP显著下降高低通量HD或血液透析滤过治疗期间血清NT-ProBNP和BNP水平均显著下降12。纳入7项观察性研究、270例维持性HD患者个体数据的荟萃分析表明，HD前后血NT-proBNP水平无明显变化(MD79.27z95%CI-331.17-489.70,12=0.0%);4项血液透析滤过研究中，有3项研究结果显示血液透析滤过后血NT-proBNP浓度显著增加，1项研究显著降低13。1.5 不同检测方法、不同检测机构以及不同血液样本影响BNP和NT-ProBNP的检测结果130家实验室对72个研究样本进

9、行的6706个检测结果(BNP3260个,NT-proBNP3446个)数据分析显示,BNP检测的平均总变异性(43.0CV%)显著高于NT-proBNP(8.7CV%);其中不同检测方法导致的差异：BNP为39.9CV%,NT-proBNP为5.8CV%;同一检测方法不同检测机构导致的差异：BNP为16.0CV%,NT-proBNP为6.5CV%;EDTA抗凝血浆与血清或肝素抗凝血浆比较，BNP检测数值存在显著差别(P=0.0066),但对NT-proBNP的结果差异无统计学意义(P=0.7688);本研究结果提示，血NT-proBNP的检测稳定性优于血BNP,更适合不同医疗机构检测结果的横

10、向比较14。1.6 指南关于BNP和NT-proBNP诊断心力衰竭的问题(1)该指南针对的是慢性心力衰竭患者，但混淆了BNP和NT-proBNP对急性、慢性心力衰竭诊断的不同临床意义。(2)该指南提出建议以达到干体重时的NT-ProBNP作为透析患者心力衰竭诊断的主要生物标志物；并给出两项证据：NT-ProBNP比BNP更能预测心力衰竭；依据是190例35期CKD非透析患者的横断面研究，这项研究中血浆NT-ProBNP检测心力衰竭的受试者工作特征曲线下面积为0.86(95%CI0.81-0.91),大于血浆BNP的0.7(95%CI0.63-0.78),但关于NT-proBNP和BNP预测因素

11、的多元回归分析显示，估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)影响血浆NT-proBNP的标准化(-0.468,95%CI-0.036-0.019,P0.001)高于血浆BNP(B0.070,95%CI-0.0050.011,P=0.48);提示与峥BNP比较，血浆NT-proBNP更易受肾功能的影响15。并且,多项研究数据表明NT-PrOBNP与蛋白质能量消耗和营养不良相关16。NT-PrOBNP半衰期(60-90min)长于BNP(20min),且前者在血浆中的浓度也高于后者，更便于临床检测，依据是前述的24例严重脓毒血症或脓毒血症休克

12、患者和51例急性失代偿性心力衰竭患者的观察性研究，但是，引用的证据与该指南描述的内容关联性较小9。1.7血BNP和NT-proBNP诊断HD患者合并慢性心力衰竭的推荐意见综上所述，HD患者的血BNP和NT-proBNP水平受多种因素影响，不能确切反映容量状态，也不能作为慢性心力衰竭的诊断标准；但是，40例24个月内无心力衰竭症状的透析患者前瞻性、纵向、观察性队列研究表明，连续血浆NT-ProBNP浓度监测可能有助于早期识别心脏功能随时间恶化的患者17。因此，笔者基于上述试验证据，参照2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准18;提出血BNP和NT-proBNP诊断HD患者合并慢性

13、心力衰竭的推荐意见:单纯血BNP和NT-proBNP水平不能作为HD患者合并慢性心力衰竭的诊断标准，但评估HD患者血NT-proBNP水平的影响因素基础上，动态监测血NT-proBNP有助于早期识别HD患者心功能的变化(B,2c12 ARNI治疗HD患者高血压和心力衰竭的有效性和安全性尚缺乏有效证据2.1 ARNI治疗透析患者高血压的有效性证据不足指南认为ARNl可能使其成为透析患者未来血压控制的新选择，依据仅有一项18例维持性HD患者前瞻性、单臂试验结果，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素-1型受体阻断剂(

14、angiotensinreceptor-1blockerARBX亭用3d后更换为ARNIx并经过剂量滴定后有效降低居家平均坐位收缩压和舒张压19o但该指南提供的其他两项ARNI治疗透析患者的试验结果显示,ARNI治疗后血压均无显著变化20-21。2.2 ARNI治疗透析患者心力衰竭的有效性及安全性证据不足对于透析患者合并射血分数降低型心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)或射血分数保留型心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF),该指南推荐意见对于能够耐受ACEI或A

15、RB治疗的透析伴HFrEF患者，建议使用ARNI替代ACEI或ARB进一步控制心力衰竭症状、改善心肌重构；对于透析伴HFrEF患者，起始治疗可考虑使用ARNI1以减少短期不良事件的风险并简化管理流程；对于透析伴射血分数中间值的心力衰竭(heartfailurewithmidrangeejectionfraction,HFmrEF)患者，建议采取B-受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗。提供的ARNI治疗透析患者的证据仅两项:(1)一项在PD患者中开展的回顾性研究为ARNI在透析伴HFPEF患者中应用的安全性和有效性提供了直接证据；但这项研究是21例合并HFpEF的持续不卧床PD患者单臂

16、观察性回顾性研究ARNl治疗后仅心率和NT-PrOBNP水平显著降低，其中6例患者症状和体征缓解，但是ARNl治疗后的患者血压、心肌肌钙蛋白(cardiactroponinzcTn)I/T、肌酸激酶以及纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)等级评分、超声心动和胸部X线的各项参数均无明显变化21。如前所述，血NT-proBNP水平受多种因素影响，不能确切反映透析患者心功能状态；因此笔者认为该项研究不足以证实ARNI可改善透析患者的心功能。(2月一项证据是23例合并HFrEF的HD或PD患者单臂回顾性观察性研究，ACEI或ARB更换为ARNI后,高敏CTnT显著降低、左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)显著增加，14例非缺血性心脏病患者的可溶性生长刺激表达基因2(so