医院医院感染病例登记表.docx

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1、医院医院感染病例登记表填报日期：年月日填表人:科室/病区：床号：姓名：性别：男女年龄:住院号:_入院日期：一年一月一日入院诊断：出院日期：年月B出院诊断：住院天数：天疾病转归：治愈好转未愈死亡其它医院感染与死亡的关系：1、直接2、间接3、无关医院感染发生日期：一年月一日感染诊断：.侵入操作相关感染：呼吸机相关肺炎泌尿道插管相关泌尿道感染血管导管相关血流感染医院感染症状体征：感染部位：上呼吸道下呼吸道胃肠道泌尿道手术部位（浅表深部器官/腔隙）血液皮肤与软组织腹（盆）内组织其它感染危险因素:动静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开免疫抑制剂肾上腺皮质激素放疗化疗引流管糖尿病营养不良其它手术情

2、况：手术日期一年一月一日急诊手术：是否手术名称：切口类型：手术风险分级：NNIS-ONNIS-INNIS-2NNIS-3植入物：是否手术医生:麻醉类型：气管插管全麻其它医院感染病原学检查：是否送检日期：年月,B标本名称：血液痰液尿液大便腹腔积液胸腔积液伤口分泌物其它病原体名称：1、2、3、多重耐药菌否是多重耐药菌名称：MRSAVREESBLsPDR-ABPDR-PA其它药敏试验：否是病原体名称敏感抗菌药物种类耐药抗菌药物种类抗菌药物使用名称：按药否敏结果用药：是否联合用药：注：此表由主管医生在确诊医院感染24小时内填写报告医院感染管理科（电话：*）,表格中可选项目选中后直接在上面“打勾”，感染与手术无关者可不填写手术情况。