在职职工住院医疗互助保障活动补助申请审批表(特殊门诊).docx

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在职职工住院医疗互助保障活动补助申请审批表（特殊门诊）单位编码申请人姓名性别年龄身份证号银行卡号开户银行申请人所 在单位籍贯联系电话特殊门诊 总费用小写：自负 总费用附医院单 据张数补助金额 （元）小写：大写：万仟佰拾元所在单位工会意见审核人：（签章）年月日职 工服务中心审核意见审核人：年 月日领 导审批意见（签章）年月日附注：1、此表前部分（加粗黑框内）由申请人在代办员的指导下正确填写，要求字迹清晰。2、此表可在管理软件中打印，打印件可替代此表。3、此表一式二份上报职工服务中心。4、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。代办员:联系电话: