五官科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(霉菌性鼻窦炎手术治疗病例分析).docx

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1、五官科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2023年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2023年*月*日霉菌性鼻窦炎手术治疗病例分析【一般资料】女性,68岁,农民【主诉】女性,68岁,农民双侧鼻阻10年,头痛10天【现病史】患者于10年前无明显诱因,逐渐出现双侧鼻阻,鼻阻呈间歇性,左侧为重。偶有打喷嚏,流清涕,自觉嗅觉下降。无倒吸涕,无前额闷胀不适,无流脓涕、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作,院外未正规治疗,上述症状缓解不明显。近10天来,患者无明显诱因出现头痛不适,以左侧枕后部头痛为主,间歇性,下午较重。今为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为

2、“左蝶窦炎?”收入院。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠欠佳,体重无明显变化,小便正常,大便正常。【既往史】既往有“干燥综合征13余年”,具体治疗情况不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。【查体】T:36.3,P:89次/分,R:18次/分,BP:13167mmHgo一般情况:发育正常,营养中等,正常面容,表情自如,自主*,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。淋巴结:全身浅

3、表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。*:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内O.5c)o触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心律89次/分,心律齐,心音正常,无额外心

4、音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、MMPhy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。*、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全

5、身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况耳:双侧耳廓无畸形,无疹管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)Weber(=)双侧SChWabaCh(+)O鼻.:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲慢性充血,肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。双眼视力:VODO.3,VO

6、SO.3O咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱裳粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无

7、肿大,颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】2020-10-11我院门诊鼻窦CT:左侧蝶窦炎可能。左侧中鼻甲、双侧下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻内镜检查:左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚。【初步诊断】1.左侧慢性蝶窦炎2.双侧下鼻甲肥大3.鼻中隔偏曲【诊断依据】1.双侧鼻阻10年,头痛10天。2.查体:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲慢性充血,肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。3.辅查:2020-10-11我院门诊鼻窦CT:左侧蝶窦炎可能。左侧中鼻甲、

8、双侧下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻内镜检查:左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚。【鉴别诊断】患者目前临床症状比较典型,结合查体及CT检查,考虑左侧蝶窦占位性病变,需要与慢性蝶窦炎、霉菌性蝶窦炎、或者鼻窦良恶性肿瘤相鉴别,必要时可以完善核磁共振检查协助诊断。需要结合病理结果才能最终明显诊断。【诊治经过】患者入院后完善术前常规检查,排除手术禁忌后,于全麻下行“经鼻内窥镜行左侧蝶窦病损切除+左侧蝶窦、筛窦开放+双侧下鼻甲成形术”。术中见:鼻中隔高位稍左偏曲,压迫左中甲,双侧下鼻甲肥大,粘膜肥厚。左侧筛窦内粘膜水肿、增厚,息肉样变,左侧蝶窦内见黄褐色干酪样物“霉菌团块”堵塞,鼻咽部未见

9、明显异常。术后给予:阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴抗感染,氨甲环酸IOOnII静滴止血及止痛等对症治疗。患者鼻腔填塞纳吸棉及明胶海绵,术后抗炎治疗3天后出院。出院后2周返院复查,清理鼻腔填塞物后,见创面愈合良好。【诊断结果】1.左侧霉菌性蝶窦炎,2.双侧下鼻甲肥大,3.鼻中隔偏曲【分析总结】霉菌性鼻窦炎是临床上非常常见的疾病,由于四川地属盆地,气候潮湿,每年阴雨天气较多,更有利于霉菌生长。可能病人在无意间吸入了环境当中的霉菌胞子,所以导致霉菌在鼻腔鼻窦内感染生长。霉菌性鼻窦炎的临床症状主要除了包括鼻塞、流脓涕,头昏痛等常规鼻窦炎症状,主要临床表现就是鼻涕带血,或者回吸涕中带血。病变部位以上颌窦

10、最为多见,其次是蝶窦、筛窦、额都。部分病例为侵袭性霉菌性鼻窦炎,发展迅速,可能会出现面部肿胀,甚至颅内感染等情况,危及生命。霉菌性鼻窦炎的CT主要表现就是:鼻窦内软组织影,伴有钙化或不均匀密度增高。多为单侧发病。结合临床症状,大多可以明确诊断。霉菌性鼻窦炎的治疗需要手术治疗才能根治。目前采用鼻内窥镜手术,术中常规开发病灶鼻窦,彻底清理霉菌团块。术中由于部分霉菌团可能位于上颌窦底壁,或者前壁,所以会增加清理难度。术中可以配合而70度内镜仔细检查,避免霉菌残留。此次病例霉菌团位于左侧蝶窦,术中常规行左侧前后组筛窦开发,开放后组筛窦后,切除左侧上鼻甲,寻找蝶窦开口后,开放蝶窦,术中彻底清理霉菌团块,冲洗术腔。

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