山西省科技成果转化示范基地、企业申报书.docx

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1、附件2山西省科技成果转化示范基地申报书示范基地名称：申报单位名称：（盖章）联系人：联系方式：组织管理部门：（盖章）申报日期：年月日山西省科学技术厅二。二三年制申报书填报说明一、名称：山西省科技成果转化（园区简称）示范基地二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；三、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小教；四、主导产业指在产业结构中，处于主要的支配地位，比重较大，综合效益较高，包括：煤炭、煤化工、煤层气、冶金、电力、化工、新能源、新能源汽车、新材料、装备制造、电子信息、节能环保、生物技术、现代农业、食品加工、医药卫生、交通运输、现代服务业

2、、公共安全、其他等；五、创新平台包括：国家级和省级重点实验室、工程技术研究中心、国际科技合作基地、工程研究中心、企业技术中心、临床医学研究中心和其他，其他平台请注明；六、组织管理部门为各地市科技局、省直有关部门、省级以上高新区；七、本申报书须上报一式5份，同时报送电子版。一、申报单位及示范基地基本情况表单位名称组织机构代码通信地址邮编法人代表电话手机邮箱拟申请示范基地负责人电话手机邮箱联系人职务手机邮箱主导产业领域企业数（家）主导产业企业数（家）规上企业数（家）高新技术企业数（家）科技型中小企业数（家）科技中介服务机构数（家）创新服务平台总数（家）省级以上创新服务平台数（家）从业人员总数（人）

3、科技人员数（人）拟成立基地管理服务机构人数（人）成果转化管理服务机构人数（人）上年度科技成果转化专项计划额度（万元）科技成果转化引导基金总额（万元）上年度经济指标（万元）总收入利税出口创汇（万美元）研究与试验发展（R&D）经费投入二、开发（园）区内省级及以上科技创新平台明细表序号平台名称依托单位级别组建时间注：表格不够可另附页三、申报内容一、申报单位的基本情况（管理体制和运行机制、促进科技成果转化相关制度和专项计划、创新服务体系、交易服务平台、区内企业和产业发展及在区域或行业中地位与作用等）：二、申报示范基地的优势:三、资金投入及效益情况（经济效益、社会效益、生态效益）：四、发展规戈IJ（年度

4、工作目标及三年规划目标，包括培育高新技术企业，转化成果数量,示范、引导、辐射、带动目标群体与范围等）：四、审核意见郑重承诺：本申报书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本单位未能勤勉尽责的，将承担连带责任。申报单位及负责人：拟申报示范基地负责人（签字）单位负责人（签字）（公章）年月日组织管理部门意见:负责人（签字）（公章）年月日附件3山西省科技成果转化示范企业申报书示范企业名称：申报单位名称：（盖章）合作单位名称：联系人：联系方式：组织管理部门：（盖章）申报日期：年月日山西省科学技术厅二O二三年制申报书填报说明一、示范企业名称：山西省科技成果转化（主导产品或产业）示范企业二、申请单位基本情况

5、表中所需填报数据均为上年度数据；三、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；四、从事的主要技术和产业领域包括：煤炭、煤化工、煤层气、冶金、电力、化工、新能源、新能源汽车、新材料、装备制造、电子信息、节能环保、生物技术、现代农业、食品加工、医药卫生、交通运输、现代服务业、公共安全、其他等；五、创新平台包括：国家和省级重点实验室、工程技术研究中心、国际科技合作基地、工程研究中心、企业技术中心、临床医学中心和其他，其他平台请注明；六、组织管理部门为各地市科技局；七、本申报书须上报一式5份，同时报送电子版。一、示范企业基本情况表企业名称组织机构代码地址企

6、业性质法人代表电话手机邮箱联系人职务手机邮箱产业领域企业特征（可多选）口高新技术企业口产业龙头企业口产业技术创新战略联盟牵头企业口规上企业其他主导产品基础设施办公和生产场所面积（m2）科研仪器设备（万元）资产总额（万元）固定资产（万元）人员状况单位职工数（人）科研开发人员数（人）本科以上的科研人员（人）从事转化和推广人员（人）年务况上财情注册资本（万元）主营业务收入（万元）资产负债率（%）利税总额（万元）丘年技动况1.三科活情科研项目总数（项）项目经费总额（万元）研发投入占销售收入比例（%）专利申请授权数（项）技术引进数（项）获奖情况（项）技术输出数（项）其中国家级（项）鉴定和评价成果数（项）

7、省部级（项）创新平台级别自建或合作级别自建或合作级别自建或合作合作单位单位名称单位性质合作方式注：表格不够可添加二、申报内容一、申报单位的基本情况：（管理体制和运行机制、业务领域、成果转化激励制度和措施、人才团队、设施设备、承担项目、科技成果和技术、经济效益、成果转化窠例和成功经验、在区域或行业中地位与作用等）：二、申报示范企业的目的、意义:三、合作单位（技术来源单位）基本情况:四、促进科技成果转化拟开展的工作（转化成果内容和数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等）：五、申报企业的资金投入及效益情况（经济效益、社会效益、生态效益）：注：表格可根据内容适当增加-18-三、审核意见郑重承诺：本申报书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本单位未能勤勉尽责的，将承担连带责任。示范企业及负责人：单位负责人（签字）（公章）年月日合作单位意见：单位负责人（签字）（公章）年月日组织管理部门意见:负责人（签字）（公章）年月日注：多家合作单位可自行加栏