母体自身免疫性疾病和糖尿病胎儿心脏病围产期管理（全文）.docx

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1、2022母体自身免疫性疾病和糖尿病胎儿心脏病围产期管理(全文)摘要母体自身免疫性疾病合并妊娠可导致胎儿房室传导阻滞、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎及房室瓣功能异常。母体高血糖可引起一些严重的胎儿心血管结构畸形和功能异常。本共识针对母体自身免疫性疾病和妊娠期高血糖孕妇，从胎儿心脏病发病率及高危人群、产前检查手段及指标、产前监测和随诊策略以及宫内干预及围产期管理策略这几方面提出几点专家意见，旨在为母体自身免疫性疾病和糖尿病胎儿心脏病的围产期管理提供合理建议。母体自身免疫性疾病介导(简称免疫介导)的胎儿房室传导阻滞(atrioventricularblock,AVB)的发病率为2%3%,除AVB外，还

2、可导致胎儿心内膜弹力纤维增生症(endocardialfibroelastosis,EFE)、心肌炎及房室瓣功能异常口。妊娠期高血糖是孕期母体疾病中最为常见的一种，全球妊娠期高血糖患病率达16.7%,其中80.3%为妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitusfGDM),10.6%为孕前糖尿病合并妊蝠pregestationaldiabetesmellitus,PGDM),9.1%为孕期发现的空腹血糖受损和糖耐量受损(2-3o未控制的孕前糖尿病，可引起一些严重的胎儿心血管畸形，如单心室和永存动脉干等。因此母体疾病对胎儿尤其是胎儿心脏的危害不容忽视，早期准确的胎儿超声心动

3、图评估、规律合理的孕期监测、及时调整母体干预将给母胎带来最大益处。一、免疫介导的胎儿心脏病诊断及围产期管理流程(一)免疫介导的胎儿心脏病发病率及高危人群【专家共识】胎儿缓慢性心律失常或胎儿心脏功能异常时，应行母体抗干燥综合征抗原A(SjogrenssyndrometypeA,SSA)/Ro和抗干燥综合征抗原B(SjogrenssyndrometypeB,SSB)/La抗体检测；抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性的孕妇，应行胎儿超声心动图检查，进行诊断及危险分层。2%3%的抗SSA/Ro抗体和/或抗SSB/La抗体阳性孕妇可发生免疫介导的胎儿先天性心脏传导阻滞,心脏受累胎儿中7%可发生E

4、FEtHo免疫介导的胎儿先天性心脏传导阻滞主要是I五度AVB,其他报道的心律失常还包括Q-T间期延长、窦性心动过缓、窦性心律失常、室性及交界性心动过速等11】。若前次妊娠胎儿出现免疫介导的AVB,则再次妊娠时胎儿AVB的发生率可增加至20%;胎儿I度AVB可造成9%25%的胎儿死亡及5%13%的儿童早期死亡。50%合并重度EFE的胎儿可能发生死亡。但如果早期发现非完全性AVRI度AVB.度I型AVB,度型AVB)或轻度EFE,积极宫内干预有可能阻止病情进展甚至逆转病情。但50%的携带自身抗体的孕妇无临床症状，其首诊原因是胎儿缓慢性心律失常或胎儿心脏功能异常，尤其是EFEMT。因此，当实验室检查

5、显示孕妇抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性时，尤其是第一次妊娠胎儿有免疫介导的心脏损伤的孕妇，应被视为高危人群5,并通过胎儿超声心动图进行诊断及危险分层，同时开始密切监测和积极的围产期干预。（二）免疫介导的胎儿心脏病产前检查手段及指标【专家共识】免疫介导的胎儿心脏损伤的高危孕妇的超声监测指征包括胎儿心脏传导A-V间期、心脏功能以及是否合并EFE和心包积液等。胎儿超声心动图是目前诊断免疫介导的胎儿心律失常及EFE或其他心脏结构和功能受损最有效的检查手段。M型超声是评价心律失常的经典和常用方法，通过心房壁和心室壁的搏动波识别房室传导的顺序及关系诊断胎儿心律失常并分型（图15）。频谱多普勒可

6、用来测量A-V间期（机械PR间期），A-V间期（图2）不仅是诊断胎儿I度AVB（150ms）所需的测量指标，也是对发生先天性AVB高危胎儿心率及节律进行动态监测的指标之一同时可观察是否合并EFE.心包积液以及心脏功能等。多数医疗中心在检测到胎儿A-V间期N150ms时会与临床科室协同进行宫内干预6-7。注:A：心防箜搏动被:V：心室密搏动被图1Miailft儿心#UflMM强取样线同时穿过心房和心室.示心房及心室壁搏动波注:E：二尖瓣舒张早期频谱;A：二尖瓣舒张晚期频谱;V：收缩期主动脉频谱图2左心室流出道血流频谱测量A-V间期从二尖瓣A峰起始至主动脉频谱起始图3I度房室传导阻滞胎儿超声心动图

7、左心室流出道频谱测量A-V间期延长,平均150ms,心室率138次min图4度房室传导阻滞胎儿超声心动图左心室流出道频谱测量A-V间期逐渐延长，直至脱落一个心室波(心房律规整.143次mm),诊断为度I型房室传导阻滞注：RA:右心房(rightalrium);LV：左心室(Ieflventricle);A：心房壁搏动波;V：心室壁搏动波图5Ill度房室传导阻滞胎儿M型超声心动图示房室分离.心房和心室间无传导关系,心房率158次min,心室率52次min(三)免疫介导的胎儿心脏病产前监测及随诊策略【专家共识】母体抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性、临床确诊自身免疫性疾病，尤其是第一次妊娠

8、胎儿患有免疫介导的胎儿心脏传导或功能异常，建议在有条件的情况下就诊于专业的胎儿心脏诊疗中心，从孕16周开始规律监测胎儿A-V间期和EFE等指征，并在孕2024周进行胎儿超声心动图专项检查。如果监测过程中发现胎儿心脏传导异常或EFE、心功能衰竭和/或胎儿水肿,改为每周或更密切的监测。母体抗SSA/R。和/或抗SSB/La抗体可通过胎盘作用于胎儿心脏，导致胎儿心律失常、结构和功能改变，一般发生在孕1828周，最早可于孕16周出现。超过一半的胎儿可在孕2024周诊断，75%可在孕2029周诊断【1】。所以，母体抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性，监测胎儿心脏指征异常或第一次妊娠胎儿发生心脏传

9、导阻滞的高危孕妇建议转诊至专业的胎儿心脏诊疗中心就诊，从孕16周开始规律监测胎儿A-V间期和EFE等指征，在孕2024周进行胎儿超声心动图专项检查。如果监测过程中发现胎儿心脏传导异常或EFE、心脏扩大、心功能衰竭和/或胎儿水肿，改为每周或更密切的监测，如条件允许可监测至分娩8-12（四）免疫介导的胎儿心脏病宫内干预及围产期管理策略【专家共识】对于抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性的妇女，建议备孕时即开始应用羟氯Di以预防胎儿AVB的发生。对于胎儿非完全性AVB,可母体加用地塞米松以防止进展至完全性AVB。对于抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性的妇女,建议备孕时即开始应用羟氯瞳以

10、预防胎儿心脏异常的发生。若胎儿出现非完全性AVB,可母体加用地塞米松以阻止AVB进展。对免疫介导的非完全性AVB监测的主要目的是动态观察并及时发现进展，以便于临床积极干预，防止进展至不可逆的完全性AVBo研究表明,如果胎儿出现非完全性AVB,及时给孕妇应用地塞米松，有可能逆转部分胎儿AVB的进展1。，13。但地塞米松可能会导致胎儿生长受限等产科相关并发症，增加孕妇感染和宫内感染的风险等。因此，这些高危孕妇需在有经验的风湿免疫科专家、胎儿超声心动图专家、儿科心脏病专家和产科专家的协作下完成诊治。目前尚无足够证据表明地塞米松能逆转胎儿In度AVB,但可改善胎儿心脏功能mi，。若前次妊娠胎儿出现AV

11、B,再次妊娠时是否预防性应用地塞米松或静脉注射丙种免疫球蛋白，尚无足够证据支持I。首都医科大学附属北京安贞医院单中心数据显示，200例妊娠合并自身免疫性疾病的孕妇，每2周进行胎儿超声心动图检查以监测A-V间期变化，并协同北京协和医院风湿免疫科进行有效的自身免疫性疾病的母体管理，预后良好；而19例合并心房壁回声增强即轻度EFE的胎儿（图6）,10例出生，心脏功能良好16。所以尽管文献报道EFE胎儿丢失率高达50%,但对于轻度EFE的远期预后尚缺乏多中心研究数据，预后咨询需谨慎。自身免疫性疾病高危孕妇胎儿心脏病管理流程见图7o住：IA:左心室Ml*vtrtelr）iRV：.心室（ngHmlrIL:

12、叁心制IrAmuw）R:1心向Ttr.，晨。玄为忆可见配GC*”*底0.Ar/。室小岛的M“为河小域0心丁大心比P%注：1,-ECHO：胎儿邠声心动图(FrUiIrhMahgntphy);ErE:心内履棒力纤维埴生能GnIhyMHbrLv);AH：碍室传导用滞(HlriovrfihirularblockHIXKi：JJ脓注射内肿免咬球5(门(inlmnu*injrrlinfimmunglolnlin):CVPS:心Ot整体评分(CttrdioVa!MuhrroRlrcorr)图7自身免展件疾病高危牛如龄儿心肌的管即流程二.妊娠期高血糖导致的胎儿心脏病诊断及围产期管理流程【专家共识】糖尿病妇女应

13、从备孕时开始进行规范的血糖管理和控制（控制糖化血红蛋白6.5%）o对于合并孕前糖尿病或早孕期发现糖尿病的孕妇，应继续监测控制血糖，并在孕20-24周进行胎儿超声心动图检查，除外心脏结构异常。对于中.晚孕期发现的GDM孕妇，应监测血糖及糖化血红蛋白水平。如糖化血红蛋白6%,建议行胎儿超声心动图检查，评估胎儿心肌及心功能情况。(-)妊娠期高血糖导致的胎儿心脏病发病率及高危人群妊娠期高血糖包括PGDM,糖尿病前期(空腹血糖受损和糖耐量受损)和GDM,其中PGDM包括1型糖尿病合并妊娠和2型糖尿病合并妊娠。国际糖尿病联盟的数据显示，全球妊娠期高血糖患病率达16.7%,其中80.3%为GDM,10.6%

14、为PGDM,9.1%为孕期发现的空腹血糖受损和糖耐量受损2】。胎儿心脏发育在受精48周时基本完成。因此，早孕期母体高血糖等代谢紊乱会影响胎儿心脏的发育，PGDM孕妇的胎儿先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)的发生率为4%5%,B月显高于非PGDM母亲的胎儿(1%)。一项meta分析表明，PGDM和GDM均会增加子代CHD的风险PGDM与CHD的相关性OR=3A8,95%C7:2.364.61)明显高于GDM与CHD的相关性(OR=1.55,95%CI:1.481.61)。(二)妊娠期高血糖导致的胎儿心脏病产前检查手段及指标母体高血糖导致的胎儿心脏结构异常基本涵盖

15、了所有的CHD分型，主要包括单心室(O/?=18.24,95%CI:7.13-46.63)、内脏异位(O/?=6.22,95%C721717.86)、永存动脉禾OR=4.72,95%CI:2.2110.08)和大动脉转位(OR=2.85,95%UO.924.23)等1回。因此，在进行胎儿超声心动图检查时须重点关注心室及大动脉的形态母体高血糖除会导致胎儿心脏结构发育异常外，还会造成子代心脏功能及远期心血管功能的改变。40%的血糖未控制的GDM孕妇的子代会发生心肌肥厚，其中5%的子代可出现心血管功能受损的临床症状19。因此，在进行胎儿超声心动图检查时，还要关注胎儿心肌和心脏功能。（三）妊娠期高血糖导致的胎儿心脏病产前监测及随诊策略考虑到母体高血糖增加胎儿CHD的风险，对于合并孕前糖尿病或在早孕期发现糖尿病的孕妇，应在孕20-24周进行胎儿超声心动图检查，如果中、晚孕期发现糖化血红蛋白6%,也应建议行胎儿超声心动图检查11，2。1o关于母体血糖，应根据妊娠期高血糖诊治指南（2022）进行随诊和管理2。1。（四）妊娠期高血糖导致的胎儿心脏病围产期管理策略如发现母体高血糖导致的胎儿心脏结构异常，建议至心