2022抗反流黏膜切除术治疗难治性胃食管反流病的进展（全文）.docx

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1、2022抗反流黏膜切除术治疗难治性胃食管反流病的进展（全文）摘要内镜下抗反流黏膜切除术是一项新兴的、安全有效的内镜下胃食管反流病治疗方法。由于长期口服质子泵抑制剂存在不良反应，而外科手术创伤较大，因此对于症状顽固的质子泵抑制剂难治性胃食管反流病患者，抗反流黏膜切除术是很好的选择。该方法因疗效显著、安全性较好及手术简便，最有希望成为标准化的内镜下胃食管反流病治疗手段。胃食管交界处的食管下段括约肌（IoWeresophagea1.sphincterz1.ES膈肌、附近的肌束及韧带（胃食管阀瓣）等通过协同作用，在胃食管交界处共同形成高压带，形成抗反流屏障。当这一屏障遭到破坏就会导致胃食管反流病（ga

2、stroesophagea1.ref1.uxdiseasezGERD）,引起胃内容物偶然地、自发地反流入食管，并引起反酸、烧心、胸骨后疼痛、咽部不适、咳嗽、哮喘等一个或多个相关症状。当患者出现了GERD相关症状，应建议患者注意改变生活方式、饮食习惯，保持良好心态，同时可以给予经验性质子泵抑制剂（protonpumpinhibiter,PPI）治疗。而对于PP1.治疗无应答的已耐药患者,目前外科胃底折叠术仍是治疗的金标准。然而GERD患者对外科手术依从性较差，一方面是由于外科手术可导致腹胀等一系列并发症，另一方面许多PP1.耐药患者并不希望因为这一良性疾病进行外科手术。探索微创的内镜治疗手段则为

3、药物难治性GERD患者带来新的选择。内镜下抗反流黏膜切除术(anti-ref1.uxmucosectomy,ARMS)就是一项新兴的、安全有效的内镜下GERD治疗方法。ARMS概述1.ARMS的起源及研究现状：ARMS方法是日本Inoue医师偶然发现的，2003年对1例巴雷特食管伴高级别上皮内瘤变患者行内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1.dissection,ESD)治疗时发现患者的胃食管反流症状也随之缓解，并在后来10年的随访中未再见到巴雷特食管或胃食管反流复发。后来Inoue等1对该方法进行提炼并于2014年发表了一项病例系列研究，表明ARMS可以有效改善GERD患

4、者症状及DeMeester评分，使用的技术方法为目前已经标准化的内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1.resection,EMR)以及ESDo之后，ARMS被越来越多的消化及内镜医师认识并逐步应用于临床，目前已有多篇临床研究发表,但证据级别不高。仅1篇报道将ARMS与Nissen胃底折叠术(治疗GERD的外科疗法金标准)进行了病例对照研究2,其他均为单中心单臂研究，且回顾性研究占大多数1,3,4,5,6,7,8,9,10zI1.z12,130尽管证据级别不高，但各项研究报道均初步证实了该内镜治疗方法的安全性和有效性。2 .ARMS与其他内镜下治疗方法的比较：近30年来，随着内镜技

5、术的发展，越来越多的GERD内镜治疗方法被提出并应用于临床。这些方法根据重塑抗反流屏障机制的不同，分为4大类。第1类是通过将生物可溶性物质或硬化剂注射于食管胃连接处，从而起到增强抗反流屏障的作用（包括EnteryxsGatekeepersPMMAsDurasphere等方法）；第2类是通过内镜射频技术作用于1.ES固有肌层，改善1.ES收缩功能（Stretta术）；第3类是通过内镜下胃底折叠术改善His角及抗反流阀瓣形态（包括End。CinCh缝合术、PIiCator全层折叠术、经口无创胃底折叠术、MUSE胃底折叠术等方法）第4类是破坏黏膜层利用瘢痕挛缩以缩窄贲门径宽，改善抗反流阀瓣的紧密性（

6、即广义的ARMS其中第1类方法因为严重并发症的问题大多已被停用第2类及第3类方法因为均需要特殊器械,临床推广可能受到限制；最后一类方法因安全、简便，越来越受到重视,包括狭义的ARMS、切除和折叠（resectionandp1.ication,RAP抗反流黏膜套切术（bandedanti-ref1.uxmucosectomy,ARM-b抗反流黏膜消融术（anti-ref1.uxmucosa1.ab1.ation,ARMA内镜下贲门圈套紧缩术（perora1.endoscopiccardia1.constriction,PECC）等。因该类方法中ARMS的概念最先被提出，故我们将此类方法统称为AR

7、MSo3 .ARMS的适应证：最初对于该治疗方法的适应证选择主要为不合并滑动疝的难治性GERD（定义为GERD患者连续使用标准剂量或超剂量PPI治疗超过8周，反流症状仍无改善，包括食管高敏感和因非酸反流导致的食管感觉神经激活随着临床经验的深入，适应证方面加入了更多客观评估指标，要求24h食管动态PH监测中DeMeeSter评分15分，食管酸暴露时间（acidexposuretime,AET）（pH6%3z4o4 .ARMS的禁忌证：ARMS的禁忌证有合并食管裂孔疝（2cm）,食管测压提示食管动力异常（如贲门失弛缓或1.ES放松不全），怀孕，长期口服抗凝药物者。合并其他器官、系统疾病应作为相对禁

8、忌，权衡利弊后方可行ARMS51.ARMS不同术式的疗效及并发症1 .ARMS的各种改良术式:虽然广义的ARMS均是基于贲门黏膜破坏后瘢痕形成，但各研究报道中使用的具体手术方法却不尽相同。除了Inoue等1报道的标准EMR.ESD的方式切除黏膜（狭义的ARMS）,Y。等6服道了透明帽辅助下ARMS术式;BeniaS狙7岸试使用ESDEMR+折叠缝合的方法（RAP）,包括半周黏膜切除术以及1.ES和贲门全层折叠；Hedberg等8首次尝试套切的办法（ARM-b）,即在黏膜下注射水垫后将拟切除的黏膜套扎，再沿套扎环下方切除黏膜；InOUe等9报道了ARMA,即三角刀电凝标记后在黏膜下层注入靛胭脂，

9、然后使用三角刀喷凝模式消融黏膜层；令狐恩强团队首先报道了PECC10,即使用套扎器于齿状线上方1cm大弯侧、小弯侧分别对黏膜层进行套扎，使其自然形成瘢痕。狭义的ARMS为目前报道最多的方法，但若单从技术上讲，令狐恩强教授团队报道的PECC方法可能更为简便、手术用时最短。ARMA也有相应优势，如既往已因其他原因行ESD的患者，若再出现难治性胃食管反流症状，二次ESD手术难度将大幅增加，此时可以选择ARMA治疗GERDe也有研究认为，虽然ARMA能够使胃食管连接处缩紧，但考虑到AMRS切除贲门黏膜可能很大程度上阻断1.ES一过性松弛的机制，因此ARMS仍然是内镜下治疗GERD的最好选择。2 .AR

10、MS疗效的评估(1)临床症状的评估：大多数研究将临床症状的改善作为评估有效性的主要标准。目前的研究均报道ARMS术后患者胃食管反流症状得到显著改善。不同研究采用的症状评分并不完全相同，评估标准包括GERD症状频率评分表(frequencysca1.eforthesymptomsofGERDzFSSG)zGERD问想GERD-questionnaire,GERD-Q),GERD健康相关生活质量GERDhea1.th-re1.atedqua1.ityOfIife,GERD-HRQ1.)评分，SF-12评分11,反流严重程度指数(ref1.uxseverityindex,RSI)8,以及对单个症状如

11、反酸、烧心好转情况的评估。其中使用最多的是GERD-HRQ1.评分，仅个别研究报道了食管炎洛杉矶分型(1.OSAnge1.esc1.assificationofesophagitis)的好转情况12,130因为使用的评估方法不尽相同，因此很难对不同研究的结果进行横向匕戢。虽然无法横向比较，但目前报道的数据仍是ARMS有效性的有力证据。ARMS不仅对于缓解主观症状有效,有23.1%89.6%的患者在ARMS术后随访过程中能够完全停药，从另一侧面证明了其有效性。(2)胃食管阀瓣形态的评估：有7篇研究评估了内镜下Hi1.1.评分，7篇研究均报道Hi1.1.评分明显恢复或恢复至1分1.2,5,6,7,

12、9,130Hi1.1.评分标准1级：HiS角处可见组织折叠的脊，紧密包绕内镜轴沿小弯侧延伸34cm;2级：His角处的脊不如1级明显，包绕内镜处偶可随呼吸开合；3级：几乎没有脊，无法紧密包住内镜；4级：完全没有His角反折形成的脊，胃食管连接处长期开放，通常伴有食管裂孔疝。之前的研究已经表明胃食管阀瓣形态与胃食管反流症状的相关关系，因此术后复查时Hi1.1.评分降低是从形态学层面证明ARMS的有效性。(3)24h食管动态PH监测：DeMeester评分及AET均为评估反酸的客观指标,其好转比单纯主观症状文拜专更具有说服力。但是由于24h食管动态PH监测需经鼻下管，舒适度差，因此随访的依从性差。

13、尤其是对于症状已有缓解的患者，大多不愿意在复查时配合该项检查，导致对于GERD患者ARMS术后客观指标缓解情况评估不足。如表1所示，有7篇研究除报道症状好转情况外，还加入了对于24h食管动态PH监测结果好转情况的评估3,4,6,9,10,12,13,其中6篇研究表明在术后随访中，DeMeester评分及AET均较术前显著改善3,4,6,9,10,13;仅1篇发现在6例行PH监测的患者中，AET并未显著下降，甚至有1例在术后AET反而升高12,这可能是由于这例患者术后症状好转并逐渐停用PPI,从而导致食管酸度上升，同时ARMS术后与GERD症状相关的感觉神经不如原来敏感。其结论表明，虽然从研究者

14、角度看24h动态PH监测是评估GERD反流症状更为客观的指标，但对于患者而言,主观症状的缓解比客观PH值的好转情况更为重要。因此未来的研究中，仍应将主观症状缓解情况作为主要研究终点来评估GERD治疗方法的有效性。3 .ARMS疗效的影响因素(1)切除大弯还是小弯对结果的影响：大多数研究支持切除小弯侧黏膜，因为这样可以重塑胃食管阀瓣的形态，即保留大弯侧(His角T则)可以维持阀瓣的弹性。但也有个别研究认为切除大弯侧更好，因为不仅形成瘢痕,还有助于加强吊索纤维功能70这一问题有待进一步研究。(2)关于切除的环周范围：In。Ue等1的报道中，最初2例患者因巴雷特食管伴高级别上皮内瘤变行环周切除，虽然

15、抗反流效果很好，但均出现术后狭窄。后改为新月形切除，发现同样能够起到抗反流效果。黏膜切除的理想范围应随贲门的松弛程度和食管收缩功能而定，若食管动力较差,切除范围应相应缩小。(3)切除的长度：由于主要的抗反流作用可能来自于胃部的黏膜切除，因此切除的总长度可以灵5舌调整，并倾向于更多切除胃端黏膜。有研究认为切除的长度应该随疝的大小调整121.4 .ARMS的并发症：最常见的并发症为术后狭窄，根据既往经验，在切除超过3/4食管环周黏膜时，食管狭窄的风险会大大增加。Ota等12报道的13例患者中仅1例出现术后狭窄，作者认为与该患者术中切除范围不小心超过环周1/2相关，并在后续的治疗中将1处1/2环周切

16、除改为2处1/4环周切除。事实上因个体解剖的差异，切除的范围应当因人而异,以求达到抗反流效果又不引起吞咽困难。具体如何根据个体情况来确定黏膜切除范围，还需进一步更细致的研究。Hedberg等8报道胃酸刺激对于ARMS术后瘢痕形成的作用也是影响胃食管连接处重塑的重要因素,在其研究中，ARMS术后立即停用PP1.可能是导致术后吞咽困难发生率较高的原因。因此建议术后应继续使用PPI24周，以减少炎症反应，降低瘢痕强度，从而减少术后狭窄及吞咽困难的发生。即使出现了食管狭窄，绝大多数患者在扩张治疗后仍能达到满意的吞咽和抗反流效果。其他并发症如出血、穿孔等发生率较低，且随着手术技术逐渐娴熟能很大程度上规避此类并发症，因此并不能构成ARMS安全性的威胁。目前ARMS研究的局限及未来展望目前的研究随访时间比较短，除了最早的1例有长达10年的随访外，多数患者的随访时间局限在3年内,无法明