高危特殊作业票样式.docx

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1、附表作业许可证（式样）编号:作业单位生产单位作业区域作业地点作业内容描述：受影响相关方：是否附安全工作方案口是否其他附件（危害识别等）：是否附图纸是口否图纸说明：有效期：从年月I1.时到年月H时工作类型判定：（带*工作需办理专项作业许可证）口承包商工作*进入受限空间*化学清洗作业口非计划性维修工作*吊装作业没有安全程序可遵循的工作口交叉作业*管线打开偏离规则/程序要求的工作*临时用电*挖掘作业解除连锁和安全应急设备、屏蔽报警动火作业*高处作业其他危害识别：（工艺设备、作业工具、作业地点是否存在卜列危险）爆炸性粉尘口易燃性物质口腐蚀性液体口蒸汽高压气体/液体口有毒有害化学品高温/低温口触电口情性

2、气体噪音产生火花/都电口旋转设备口淹没/埋没辐射口不利天气口坠落口其他（请注明）安全措施：（需要打“V”,不需要打X”）工作前安全措施个人防护装备切断工艺流程口设路障口安全眼镜口全封闭眼罩口设备隔离、吹扫、置换工作警示牌焊接护目镜女个帽口完成上锁挂牌口通讯工具防静电服装口护耳口通风火花防护罩安全鞋口防毒面罩口气体检测口气体检测仪口正压式呼吸器口防化服口工作区域围栏、警戒线防爆机具F矣口绝缘服口紧急疏散指示口急救设施口防弧面具口安全带情；要夜间照明和警示灯具口消防设施口安全绳口逃生设施口设备安全检查合格并已贴标签口安全冲淋设施人员培训已完成口特殊工种人员均持有有效资质口办理专项作业许可证口安全工

3、作方案审核通过口其他个人防护装备：口其他措施：作业前气体检测结果检测时间检测位置辄气检测浓度%可燃气体浓度1.E1.%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人：确认人：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：许可证的签批:本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该作业的安全措施已落实。作业申请人：（作业单位现场作业负责人）年月日时本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，同意作业。作业批准人：（生产单位工作区域负责人）年月日时受影响相关方共同签署:

4、本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相单位：确认人：关各方保持联系。单位：确认人：许可证的延期：（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期。）本许可证是否可以延期是否最多延期次数：次延期有效期：从一年作业申请人：一月一日相关方：_时到一一年月日时作业批准人：延期有效期：从一年作业申请人：月一日相关方：_B寸到_年一月一日.时作业批准人：许可证的关闭:工作结束，已经确认现场没有遗留任何申请人：相关方：批准人：安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。年月日时年月日时年月日时许可证的取消:因以下原因，此许可证取消：提出人：相关方：批准人：年月日时