贵重药品(一次性医用耗材)使用知情同意书.docx

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贵重药品(一次性医用耗材)使用知情同意书科室:床号:住院号:患者姓名性别年龄于年月日时分入院治疗,诊断为o因疾病治疗的需要,拟使用贵重药品一次性医用耗材,名称:,单价(日费用):元,使用数量(天数),合计费用:元,进口国产医保可报销部分费用自费,该贵重药品(一次性医用耗材)的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。医师已于一年月日时分向我(们)患方充分说明了使用该贵重药品(一次性医用耗材)的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该贵重药品(一次性医用耗材)的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述贵重药品(一次性医用耗材1患者签名:患方代理人签名:与患者关系:医师签名:年月日时分年月日时分一次性医用高值耗材标识码张贴于此(或背面)

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