贵重药品（一次性医用耗材）使用知情同意书.docx

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贵重药品（一次性医用耗材）使用知情同意书科室：床号：住院号：患者姓名性别年龄于年月日时分入院治疗,诊断为o因疾病治疗的需要,拟使用贵重药品一次性医用耗材，名称：,单价（日费用）：元，使用数量（天数）,合计费用：元,进口国产医保可报销部分费用自费，该贵重药品（一次性医用耗材）的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。医师已于一年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品（一次性医用耗材）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该贵重药品（一次性医用耗材）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品（一次性医用耗材1患者签名：患方代理人签名：与患者关系：医师签名：年月日时分年月日时分一次性医用高值耗材标识码张贴于此（或背面）