血脂异常症诊疗规范2023版.docx

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1、血脂异常症诊疗规范2023版血浆所含脂类统称血脂，包括脂肪(甘油三酯)和类脂(磷脂、糖脂、胆固醉及其酯)。脂类广泛存在于人体中，是细胞基础代谢的必需物质。外源性脂质由食物通过消化吸收进入血液，内源性则由肝、脂肪细胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受性别、年龄、饮食以及代谢等多种因素影响。脂质中与临床关系密切的主要成分是胆固醇(ChOIeStero1.,ChOi)和甘油三酯(trig1.yceride,TG)。血脂异常症(dys1.ipidemia)即血浆脂蛋白紊乱血症(dys1.ipoproeinemia),是脂质代谢障碍的表现，其主要危害是导致心、脑和周围动脉粥样硬化性疾病。【脂质的合成

2、】(-)胆固醉的合成除脑组织和成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成ChOi,体内70%-80%的ChOi由肝脏合成，10%由小肠合成。葡萄糖、氨基酸及脂肪酸在线粒体内分解代谢后的产物乙酰辅酶A(CoenZymeACoA)是ChOi合成的原料。在细胞质中，2分子乙酰COA经过近30步酶促反应合成Choi。3-轻基3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methy1.g1.utary1.-coen-zymeA,HMG-COA)还原酶是合成Choi的限速酶。饥饿和禁食可抑制HMG-CoA的活性，减少Choi的合成；高糖、高饱和脂肪膳食可增加肝脏HMG-CoA的活性，增加Choi的合成。(一)甘

3、油三酯的合成合成TG所需的甘油和脂肪酸主要由葡萄糖代谢提供。食物脂肪消化吸收后以乳糜微粒(Chy1.OmiCron,CM)的形式通过血液运送至肝或脂肪组织。肝、脂肪组织和小肠是合成TG的主要场所。肝细胞的合成能力最强，TG在肝内质网合成后，与APOBIc)0,APOe等载脂蛋白(apo1.ipoprotein,APC)以及磷脂、Choi结合生成极低密度脂蛋白(very1.owdensity1.ipoprotein,V1.D1.),由肝细胞分泌入血而运输至肝外组织。脂肪组织可以利用食物脂肪来源的CM或V1.D1.中的脂肪酸合成脂肪，更主要以葡萄糖为原料合成脂肪。脂肪细胞还可以大量储存脂肪。小肠黏

4、膜细胞主要利用脂肪消化产物再合成脂肪，以CM的形式经淋巴系统进入血液循环。【脂质转运与脂蛋白代谢】血浆中的脂质都是疏水性物质，必须与血液中的载脂蛋白和极性类脂(如磷脂)组成亲水性分子才能在血液中被运输和进入组织细胞。目前已发现20多种载脂蛋白，根据A1.aUPoViC提出的ABC分类法，APo可分为ApoA、B、C、D、Eo每一型APO根据氨基酸组成的差异又可分成若干亚型，例如：APOA分为AkAU、AV；ApoB分为B48、B100；ApoC分为C1.CH、CH；APoE分为EI、EH1.等。APO除了作为脂类转运的载体外，还作为配体参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应以及酶活动的调节。脂

5、质与Apo结合形成的成熟脂蛋白(IiPoPrOIein)为球形颗粒，由疏水性的内核(含Choi和TG)和亲水性的外壳(含磷脂、游离胆固醇和Ap。)组成，脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并在肝脏进行分解代谢。应用超速离心法可将血浆脂蛋白分为:CM、V1.D1.中间密度脂蛋白Gntermediatedensi1.y1.ipoprotein,ID1.)低密度脂蛋白QOWdenSityIiPoProtein,1.D1.)和高密度脂蛋白(highdenSity1.iPOProtein,HD1.)以及脂蛋白(a)1.ip-oprotein(a)，1.p(a)b脂蛋白的代谢可以分为外源性和内源性两大途

6、径。外源性食物脂肪经胃、十二指肠和小肠初步消化吸收后，与小肠黏膜细胞自身合成的ApoB48和ApOA组装成新生CM分泌入肠淋巴液，接受来自HD1.的APOE和APoC后成为成熟CM,经胸导管进入血液循环。CM所含APoCD激活脂肪组织、心肌和骨骼肌等组织毛细血管壁上的脂蛋白脂酶(Iipoprotein1.ipase,1.P1.)后，CM中的TG被不断分解，释放游离脂肪酸和甘油，供周围脂肪和肌肉等组织进一步氧化生能。在脂解过程中CM中的APOA1.ApOe和ChOi转移至HD1.形成新生HD1.颗粒(HD1.3),残余CM中的TG逐渐减少，胆固醇酯(Cho1.eSteroIeSter,CE)相对

7、丰富，颗粒随之缩小，形成CM残粒经肝脏1.D1.受体相关蛋白(包括1.D1.受体和APoE受体)结合而被肝细胞摄取并代谢分解。由于ApoB48始终存在于CM中，可作为CM及其残粒的标志，不同于肝脏来源的V1.D1.(含ApoBIOO)o内源性脂蛋白的合成主要由肝细胞利用糖和脂肪酸(来自脂肪动员或CM残余颗粒)合成TG,并与肝细胞合成的ApoB1.OO.ApoAI、APOE以及磷脂、Choi及其酯共同组成。V1.D1.分泌入血后，接受来自HD1.的APoC和APoE,其中的APoCn激活1.P1.,水解V1.D1.内的TG供肝外组织利用。同时将APoC和APOE交换给HD1.,并在胆固静酯转移蛋

8、白(Cho1.estero1.estertransfcrprotein,CETP)的作用下将磷脂、Choi等转移至HD1.,将HD1.的CE转移至V1.D1.,形成ID1.。小部分ID1.与1.D1.受体结合而被肝脏摄取和清除经肝ApoB,APOE受体吸收，大部分继续在肝脂肪B(hepatic1.ipase,H1.)的作用下形成1.D1.o1.D1.通过肝及肝外组织细胞表面APoB1.OO受体(1.D1.受体)识别而进入细胞内，其中CE水解为ChOi和脂肪酸。ChOi可抑制HMGeoA还原能以减少细胞内Choi的生成及对1.D1.的进一步摄取。同时激活脂酰COA胆固醇酯酰转移的(acy1.Co

9、Acho1.estero1.acy1.transferase,ACAT)使游离胆固醇酯化而储存。此外，血液中的1.D1.还可以被单核吞噬细胞系统清除。HD1.代谢是体内将肝外细胞释放的ChOi转运至肝脏的主要方式，可防止因Choi在血液中过度聚集而导致动脉粥样硬化。HD1.摄取肝外细胞释放入血的游离胆固醇，经卵磷脂胆固醵酰基转移酶(Iecithin-Cho1.estero1.acy1.transferase,1.CAT)催化生成CEo生成的CE一部分转移到V1.D1.o同时HD1.密度降低转变为HD1.2被肝脏摄取而降解。另一方面，由肝脏新生的HD1.3分泌入血后，作为供体将ApoC和ApoE

10、转移至新生的CM和V1.D1.,同时在CM和V1.D1.的代谢过程中接受APoC和ApoE,不断与CM和V1.D1.进行APo的交换。【临床表现】多数血脂异常患者无明显的症状和体征，常常于血液检查或因其他疾病（如糖尿病、心肌梗死、急性胰腺炎等）就诊时发现。少数患者可有以下临床表现：（一）黄色瘤表现为局限性皮肤异常隆起，颜色呈黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹样，质地柔软。主要是由于吞噬脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）在真皮内积聚形成。常见于睑周、肌腱部位、身体的伸侧、手掌等。（二）角膜弓又称老年环。若出现于40岁以下，多伴有高脂血症，多见于家族性高胆固醇血症（fami1.ia1.hyperc

11、ho1.estero1.emia,FH）家族性ApoB1.C）O缺陷症和家族性高TG血症。（三）急性胰腺炎严重的高TG血症，如家族性1.P1.缺陷症和家族性APoCn缺陷症患者可因CM栓子阻塞毛细血管而导致急性胰腺炎。（ff1.）视网膜脂质症严重的高TG血症时富含TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致。（S）其他TG沉积于网状内皮细胞可引起肝脾肿大；高CM血症可导致呼吸困难和神经系统症状；纯合子家族性高胆固醇血症（HOFH）可出现游走性多关节炎。【筛查】为了能早期发现和检出血脂异常个体，监测其血脂水平的变化，有效防治动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosc1.eroticcar

12、diovascu1.ardisease,ASCVD）的发生,应将以下人群作为血脂检测的重点人群:有ASCVD病史者；存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有HF患者；皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。2040岁成年人至少每5年测量一次血脂（包括TC、1.D1.-C.HD1.-C和TG）；40岁以上男性和绝经后女性每年检测血脂：ASeVD患者及其高危人群，应每36个月测定1次血脂。因ASeVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。【诊断与分类】流行病学调查显示不

13、同种族、国家和地区人群血脂水平存在差异，血脂异常的诊断复杂，缺少统一的标准。血脂异常（特别是1.D1.-C水平增高）的主要危害是促发动脉粥样硬化的形成。因此，基于我国多项不同血脂水平ASCVD发病危险因素的长期观察性研究结果，参考国际上多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据，我国2016年成人血脂异常防治指南首次提出“血脂理想水平”的概念，即1.D1.-CV2.6mmo1.1.,non-HD1.-Cv3.4mmo1.1.0同时制定了我国人群血脂的合适水平和异常切点（表19-9-0-I）Q这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。表19-9-0-1中国ASCVD

14、一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准单位：mmo1./1.（mgd1.）分层TC1.D1.-CHDU非HD1.CTG3.4(130)2.6(100)合适边缘5.2(200)3.4(130)M5.2(200)且M3.4(130)且4.1(160)4.1(160)且1.7(150)M1.7(150)且升高6.2(240)4.1(160)4.9(190)2.3升高M6.2(240)4.1(160)24.9(190)M2.3(200)降低1.0(4血脂异常分类较为复杂。世界卫生组织（WHo）根据血浆脂蛋白谱的变化将血脂异常分为五型：I型：主要是血浆CM（主要含TG）浓度升高，TC正常或轻度升高。II

15、型：可分为Da和Ub两个亚型。Ha型仅有血浆1.D1.升高，TG正常；Hb型血浆V1.D1.和1.D1.水平均升高。ID型：主要是血浆CM残粒和V1.D1.残粒增加I,血浆TC和TG升高。W型：血浆V1.D1.增加，TG升高，TC正常或偏高。V型：血浆CM和V1.D1.（TG和To水平均升高，但以TG升高为主。为简便起见临床上多采用病因和临床两种分类方法。（一）病因分类1.继发性血脂异常症是由于全身系统性疾病所导致的血脂异常。包括糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性吓咻病、多囊卵巢综合征等。此外某些药物如利尿剂、P受体阻滞

16、剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。2.原发性血脂异常症在排除了继发性因素后即可诊断为原发性血脂异常症。目前已知部分原发性血脂异常症是由于先天性基因缺陷所致，如1.D1.受体基因缺陷所致FH等。-（一）临床分类从临床实用角度出发，血脂异常可分为：高胆固醇血症（hypercho1.estero1.emia）,单纯TC增高，相当于WHo分型的Ha型；高甘油三酯血症（hypenrig1.yceridemia）,单纯TG增高，相当于WHO分型的I型和IV型；混合型高脂血症，TC和TG均增高，相当于WHo分型的H型、IV型和V型；低HD1.血症。【总体心血管危险因素评估】血脂异常（主要是1.D1.-C或TC）对个体或群体ASCVD的发病危险具有独立的预测作用。相同1.D1.-C水平的个体，由于其他危